Formulary FAQ

¿Cómo utilizo el formulario de búsqueda?

Escriba las primeras letras del medicamento que desea agregar y luego seleccione el medicamento del menú desplegable.

¿En qué consiste el formulario de Elderplan?

Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Elderplan con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta que se considera que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, Elderplan cubrirá los medicamentos enumerados en nuestro formulario siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, se obtenga la receta en una farmacia de la red de Elderplan y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte la Evidencia de cobertura.

¿Qué son los medicamentos genéricos?

Elderplan cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Normalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.

¿Puede cambiar el formulario?

En general, si usted toma un medicamento de nuestro formulario que estaba cubierto al comienzo del año, no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura, excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico menos costoso o cuando se dé a conocer nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en el Formulario, por ejemplo, la eliminación de un medicamento, no afectarán a los miembros que estén actualmente tomando el medicamento. Este seguirá estando disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan durante el resto del año de cobertura, salvo en los casos en los que usted podría ahorrar más dinero o que nosotros podríamos garantizarle su seguridad.

Si retiramos medicamentos de nuestro formulario, agregamos autorizaciones previas, restricciones de límites de cantidad o de tratamientos escalonados a un medicamento, o si pasamos un medicamento a un nivel de costo compartido superior, debemos notificar el cambio a los miembros afectados al menos 30 días antes de que el cambio entre en vigencia, o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro del medicamento para 30 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento de nuestro formulario es inseguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento en cuestión. El formulario de búsqueda se actualiza en tiempo real para reflejar la cobertura actual.

En caso de que a mitad del año el plan realice un cambio en el formulario no relacionado con el mantenimiento, le avisaremos sobre el cambio por correo para que pueda actualizar el formulario impreso existente. El correo incluirá información específica sobre el cambio en el formulario no relacionado con el mantenimiento y se lo enviaremos a más tardar 60 días antes de la fecha de entrada en vigencia del cambio.

¿Qué sucede si mi medicamento no está en el formulario?

Si su medicamento no está incluido en este formulario, primero debe ponerse en contacto con Servicios para los miembros de Elderplan y preguntar si su medicamento está cubierto. Si Elderplan no cubre el medicamento que toma, tiene dos alternativas:

Puede solicitar a Servicios para los miembros de Elderplan una lista de medicamentos similares que cubra Elderplan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Elderplan.

Puede pedirle a Elderplan que haga una excepción y que cubra su medicamento. Consulte más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

NOTA: debido a un cambio en Medicare, la mayoría de los planes de medicamentos de Medicare no cubren más los medicamentos para la disfunción eréctil (Erectile Dysfunction, ED) como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject. Para obtener más información, comuníquese con CVS/Caremark al 1-866-490-2102; TTY 711; P.O. Box 52000, MC109, Phoenix, AZ 85072-2000; fax: 1-855-633-7673, durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

¿Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al formulario de Elderplan?

El primer paso para solicitar una excepción es que le pida a su médico que se comunique con el administrador del beneficio de farmacia de Elderplan. Para obtener más información, comuníquese con CVS/Caremark al 1-866-490-2102; TTY 711; P.O. Box 52000, MC109, Phoenix, AZ 85072-2000; fax: 1-855-633-7673, durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Es posible que deba completar un formulario de solicitud de excepción que puede encontrar en la sección Encuentre un formulario.

Puede pedirle a Elderplan que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos.

  • Puede pedirnos que cubramos su medicamento, incluso si no está en nuestro formulario.
  • Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura para su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Elderplan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor.
  • Puede pedirnos que le brindemos un nivel de cobertura superior para su medicamento. Si el medicamento está incluido en nuestro nivel de medicamentos de marca no preferidos, puede solicitarnos que lo cubramos al monto del costo compartido que se aplique a los medicamentos incluidos en el nivel de medicamentos de marca preferidos. Esto reduciría el monto que usted debe pagar por su medicamento. Tenga en cuenta que si le concedemos su solicitud de cubrir un medicamento que no está incluido en el formulario, no puede solicitarnos que le brindemos un nivel de cobertura más alto para el medicamento. Tampoco puede solicitarnos que le brindemos un nivel de cobertura más alto para los medicamentos que están incluidos en el nivel de medicamentos especializados.

Por lo general, Elderplan solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de un nivel más bajo o las restricciones de uso adicionales no fueran tan eficaces para tratar su afección médica o le causaran efectos médicos adversos.

Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una determinación inicial de cobertura respecto de una excepción al formulario, al nivel o a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al formulario, al nivel o a la restricción de uso, usted debe presentar una declaración de su médico o de la persona autorizada a extender recetas que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una determinación dentro de las 72 horas de haber recibido la declaración del médico que le extiende la receta que respalda su solicitud. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 72 horas para la toma de la determinación podría perjudicar gravemente su salud. Si se le concede la excepción acelerada, debemos comunicarle nuestra determinación en un plazo máximo de 24 horas después de haber recibido la declaración de respaldo del médico que le extiende la receta.

¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los medicamentos que tomo o la solicitud de una excepción?

Como miembro nuevo de Elderplan, es posible que actualmente esté tomando medicamentos que no estén en el formulario de Elderplan o que estén en el formulario con requisitos o limitaciones de administración de utilización. En dichos casos, en cualquier momento durante sus primeros 90 días en el plan como miembro nuevo, es posible que reúna los requisitos para recibir un suministro de transición para hasta 30 días del medicamento cuando acuda a una farmacia de la red.

Si recibe un suministro de transición para 30 días, debe hablar con su médico para solicitar una determinación de cobertura para el medicamento antes de terminar el suministro de transición. Su médico tendrá que aceptar los criterios de administración de utilización del medicamento o cambiar a un medicamento alternativo adecuado que esté cubierto en el formulario. Si no hay medicamentos alternativos adecuados en el formulario, usted o su médico pueden solicitar una excepción al formulario.Si se aprueba la determinación de cobertura, usted podrá recibir el medicamento que está tomando durante un período específico.

Como miembro continuo de Elderplan en nuestro plan año tras año, recibirá un Aviso anual de cambios (ANOC) antes del 30 de septiembre. Es posible que note que un medicamento que toma actualmente no está en el nuevo formulario, o que el medicamento tenga nuevas normas de administración de utilización el próximo año. Si esto sucede, debe hablar con su médico para solicitar una determinación de cobertura. Su médico tendrá que aceptar los criterios de administración de utilización del medicamento o cambiar a un medicamento alternativo adecuado que esté cubierto en el formulario.

Si no hay medicamentos alternativos adecuados en nuestro formulario, usted o su médico pueden solicitar una excepción al formulario.Le daremos la posibilidad de solicitar una excepción al formulario por adelantado para el próximo año.Si se aprueba la determinación de cobertura, usted podrá obtener el medicamento que está tomando durante un período específico.

Los miembros continuos sujetos a un cambio negativo en el formulario a principios del nuevo año del plan, podrían cumplir los requisitos para recibir una transición para hasta 30 días durante los primeros 90 días si su historial de medicamento determina la elegibilidad para el surtido de transición. Un cambio negativo en el formulario se produce cuando un medicamento de la Parte D tiene nuevas normas de administración de utilización o cuando ya no está en el formulario al comienzo del nuevo año del plan.

Para miembros nuevos y continuos, permitiremos varios surtidos para proporcionar un suministro de hasta 30 días como máximo si su receta está extendida para menos. Después de que permitamos un suministro de transición (temporal), por lo general, no pagaremos de nuevo estos medicamentos como parte de nuestra política de transición.

¿Qué sucede si soy un miembro que reside en un centro de atención a largo plazo?

Como miembro nuevo o continuo de Elderplan en un centro de atención a largo plazo, proporcionaremos un suministro para hasta 31 días durante su ventana de transición de 90 días. En el caso de que le expidan una receta por menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionar un suministro para hasta 31 días como máximo. Si ya pasó la ventana de transición, también podría recibir un suministro de emergencia de hasta 31 días (a menos que tenga una receta para menos días). En determinadas circunstancias, como cambio del nivel de atención, también podría reunir los requisitos para recibir un suministro de transición. El suministro de transición para sólidos orales de marca se limita a surtidos para 14 días con excepciones, según lo establecido por los CMS. Después de que permitamos un suministro de transición (temporal), por lo general, no pagaremos de nuevo estos medicamentos como parte de nuestra política de transición.

¿Qué medicamentos cubre el pedido por correo?

Para determinados tipos de medicamentos, puede utilizar el servicio de pedido por correo de la red del plan. Los medicamentos de pedido por correo son aquellos que toma con regularidad para tratar una afección médica crónica o a largo plazo. Para obtener los formularios de pedido e información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta por correo postal, comuníquese con Servicios para los miembros o visite el sitio web del servicio de entrega a domicilio de CVS/caremark: Inglés | Español.

¿Qué es un formulario completo?

Un formulario completo es una lista total de medicamentos de la Parte D cubiertos por Elderplan con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica que se considera que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, Elderplan cubrirá los medicamentos enumerados en nuestro formulario siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, se obtenga la receta en una farmacia de la red de Elderplan y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte la Evidencia de cobertura.

Para obtener más información

Para obtener información más detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de Elderplan, consulte la Evidencia de cobertura y otra documentación del plan.

Si tiene alguna pregunta sobre Elderplan, comuníquese con Servicios para los miembros al 1-800-353-3765, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711.

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura para medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. O visite el sitio web de Medicare: InglésEspañol.

¿Tiene preguntas? Llame a Elderplan hoy mismo.

1-866-360-1934

[TTY: 711]

para personas con problemas auditivos

Horario de atención:
De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana

Elderplan está disponible
en los 5 distritos municipales de la ciudad de New York, y en los condados de
Nassau, Suffolk, Westchester,
Rockland, Putnam, Monroe,
Dutchess y Orange.

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