Preguntas frecuentes de los miembros

Hemos respondido las preguntas más frecuentes que tienen los miembros nuevos.

Elija a continuación el tema que esté más relacionado con sus preguntas.

Para miembros nuevos

¿Cuándo entrarán en vigencia mis beneficios?

En la mayoría de los casos, los beneficios entrarán en vigencia el primer día del mes siguiente al mes en que se inscribió. Por ejemplo, si se inscribe en marzo, sus beneficios de Elderplan entrarán en vigencia el 1 de abril.

Para verificar la fecha de entrada en vigencia de su inscripción, llame a Servicios para los miembros al 1-800-353-3765, o al número de TTY 711 para personas con problemas auditivos, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana.

¿Qué sucede si necesito consultar a mi médico y aún no tengo mi tarjeta de miembro de Elderplan?

Puede llevar su carta de bienvenida como comprobante del seguro a las citas con el médico hasta que le enviemos su tarjeta de miembro. Esta carta también sirve como comprobante de la cobertura para medicamentos con receta. Debe mostrarla en la farmacia hasta que le enviemos su tarjeta de miembro.

También puede llamar a Servicios para los miembros. Si necesita atención médica y la cobertura de Elderplan ya ha comenzado pero su tarjeta aún no ha llegado, podemos ayudar a su médico a confirmar sus beneficios.

¿Qué hago con mi tarjeta de Medicare?

Elderplan tiene un contrato con Medicare para brindarle todos los beneficios de salud. Eso significa que debe usar la tarjeta de miembro de Elderplan cuando vaya a las consultas con su médico, cuando lo hospitalicen o cuando necesite medicamentos con receta y otros servicios médicos. No se preocupe, usted sigue formando parte de Medicare, pero ahora recibe beneficios ampliados con Elderplan.

NO USE SU TARJETA DE MEDICARE. Guárdela en un lugar seguro donde pueda encontrarla cuando la necesite. No la tire.

De ahora en adelante, la tarjeta que necesita es la tarjeta de miembro de Elderplan.

Si no recibió la tarjeta de miembro de Elderplan o si necesita reemplazarla, llame a Servicios para los miembros.

¿Qué sucede si tengo tanto Medicare como Medicaid?

Usted puede tener tanto Medicare como Medicaid y ser miembro de Elderplan. A continuación, le mencionamos algunas cosas importantes que debe tener en cuenta:

  • Como miembro, es su responsabilidad ayudar a Elderplan a preparar todos los documentos de recertificación necesarios cuando se venzan.
  • En algunos planes de Elderplan, administramos parte de los beneficios de Medicaid, y el resto de los beneficios de Medicaid están cubiertos por el programa de pago por servicio (FFS) de Medicaid. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener detalles sobre cómo acceder a los beneficios de Medicaid y para saber qué tarjetas debe mostrar al momento de recibir un servicio.
  • Según el plan que tenga, los proveedores facturarán los servicios cubiertos de Medicaid o los costos compartidos al programa de pago por servicio de Medicaid o a Elderplan. Para poder facturar al programa de pago por servicio de Medicaid los servicios o los costos compartidos, los proveedores deben formar parte del programa New York State Medicaid.
  • Según el plan, los proveedores de Elderplan que participan en el programa New York State Medicaid facturarán directamente a Medicaid todos los costos compartidos de Medicaid que correspondan. Según el plan, los proveedores de Elderplan pueden facturar directamente a Elderplan otros servicios cubiertos, o bien pueden facturar directamente todo el monto de Medicaid.
  • Usted tendrá descuentos en los medicamentos con receta si tiene Medicare y Medicaid. Estos descuentos se aplicarán a todos los beneficios de medicamentos con receta de la Parte D.

Acerca de sus proveedores

¿Qué es un médico de atención primaria (PCP)?

Los médicos de atención primaria, o PCP (Primary Care Physician), brindan una variedad completa de servicios básicos de atención de la salud. Los PCP pueden ser algunos de los siguientes:

  • Médicos de cabecera
  • Médicos de familia
  • Internistas
  • En ocasiones, también obstetras y ginecólogos
  • Pediatras

Cuando es miembro de Elderplan, usted debe elegir a un proveedor del plan para que sea su PCP. El PCP es un médico que cumple con determinados requisitos estatales y tiene la formación necesaria para brindar atención médica básica. Usted obtendrá su atención básica o de rutina de su PCP. Su PCP también coordinará el resto de los servicios cubiertos que usted reciba como miembro de Elderplan.

Si necesita buscar un PCP u otro proveedor, llame a Servicios para los miembros para solicitar que le brinden una lista actualizada, o bien consulte el localizador de proveedores por Internet.

¿Cómo puedo cambiar mi médico de atención primaria?

Puede cambiar su PCP por otro médico que pertenezca a la red de Elderplan en cualquier momento. Hay dos maneras para hacer esto:

  • Llamar al Departamento de Servicios para los miembros y hablar con un representante.
  • Enviar su solicitud para un PCP nuevo a la siguiente dirección postal:
    Elderplan Member Services
    6323 Seventh Ave.
    Brooklyn, NY 11220

De cualquiera de las dos formas, una vez que se procese su solicitud, se le enviará una nueva tarjeta de miembro de Elderplan con el nombre de su PCP nuevo.

¿Cómo recibo atención de un especialista?

  • Todos los especialistas que consulte deben pertenecer a la red de Elderplan.
  • No necesita la remisión de su médico de atención primaria (PCP) para consultar a un especialista.
  • A veces, necesitará la autorización previa de Elderplan antes de recibir determinados tipos de atención. En este caso, su PCP se comunicará con Elderplan y le avisará a usted si le han dado la autorización y cuándo se la han dado.

¿Cómo obtengo una segunda opinión?

  • Comuníquese con su PCP.
  • Elderplan deberá autorizar cualquier solicitud para obtener una segunda opinión. El PCP se comunicará con Elderplan por usted.
  • Deberá pagar el copago que corresponda por consultar a un especialista para obtener la segunda opinión. Asegúrese de pagarlo antes de retirarse del consultorio del especialista.

Cómo puede obtener atención de proveedores fuera de la red

Elderplan cubrirá la atención de emergencia o de urgencia necesarias que reciba de un proveedor fuera de la red. Para esto no se requiere autorización previa. Si utiliza la cobertura del plan para obtener los servicios médicos que Medicare exige que cubra nuestro plan, pero los proveedores de nuestra red no la pueden prestar, puede obtener esta atención de un proveedor fuera de la red. Por ejemplo, están cubiertos los servicios de diálisis renal que recibe en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando está transitoriamente fuera del área de servicio. Debe ponerse en contacto con nosotros para que le demos la autorización antes de recibir la atención que necesita. Para obtener cualquier autorización previa, póngase en contacto con Servicios para los miembros.

Beneficios de medicamentos con receta

¿Debo inscribirme en un plan separado de medicamentos con receta de Medicare para recibir la cobertura para medicamentos con receta?

No. Como miembro de Elderplan, usted ya cuenta con esta cobertura, por lo que no es necesario que se inscriba en un plan separado de medicamentos con receta de Medicare. Esto se debe a que Elderplan es un plan Medicare Advantage que incluye la Parte D (MA-PD), es decir que incluye el plan de medicamentos con receta de Medicare. Esto significa que tenemos un contrato con Medicare para brindarle cobertura integral de atención médica y cobertura asequible para medicamentos con receta en un plan sencillo. Por lo tanto, obtendrá todos los excelentes beneficios de Original Medicare y mucho más. De hecho, usted disfruta de los beneficios de medicamentos con receta más importantes de la gran zona metropolitana de New York. Así que no le preste atención a aquellos que le dicen que necesita un plan separado de medicamentos con receta porque usted está cubierto.

Tenga en cuenta lo siguiente: si se inscribe en un plan separado de medicamentos con receta, su inscripción en Elderplan se cancelará automáticamente y no solo perderá la importante cobertura de medicamentos con receta, sino también todos los excelentes beneficios que le brinda Elderplan.

¿Puedo ir a cualquier farmacia para obtener mis medicamentos con receta?

No. Por lo general, los beneficios solo están disponibles en las farmacias contratadas de la red. Normalmente, solo cubrimos los medicamentos que se obtienen en farmacias fuera de la red en circunstancias específicas, cuando no hay una farmacia de la red disponible. En la medida de lo posible, antes de obtener sus medicamentos con receta en una farmacia que no pertenece a la red, llame a Servicios para los miembros para consultar si hay alguna farmacia de la red en su área en donde pueda obtener los medicamentos.

¿Qué es un período sin cobertura? ¿La cobertura de Elderplan de medicamentos con receta tiene ese período?

La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupción en la cobertura (también se denomina el “período sin cobertura”). Esto significa que hay un cambio temporal en el monto que los miembros pagan por sus medicamentos. El período sin cobertura comienza después de que los costos totales anuales de los medicamentos (incluido lo que el plan y usted han pagado) lleguen a $3,820. Después de que un miembro ingresa en el período sin cobertura, paga el 25% del costo de los medicamentos de marca cubiertos del plan y el 37% del costo de los medicamentos genéricos cubiertos del plan hasta que sus costos lleguen a un total de $5,100, que es el final del período sin cobertura. No todas las personas ingresarán en el período sin cobertura. Cuando los costos anuales que un miembro paga de su bolsillo por medicamentos (incluidos los medicamentos que compra en una farmacia minorista y de pedido por correo) alcancen el monto de $5,100, el miembro pagará la cifra que sea superior entre lo siguiente: el 5% del costo o un copago de $3.40 para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos) y un copago de $8.50 para todos los demás medicamentos.

Los miembros de Elderplan for Medicaid Beneficiaries (HMO SNP) y de Elderplan Plus Long-Term Care (HMO SNP) no tendrán que preocuparse por el período sin cobertura. Además, debido a que el subsidio por bajos ingresos (LIS), también conocido como Ayuda adicional, paga sus medicamentos con receta durante el período sin cobertura, usted solo deberá pagar los copagos nominales para medicamentos con receta, sin importar la cantidad de medicamentos que tome.

Con Elderplan Advantage For Nursing Home Residents (HMO SNP) y Elderplan Extra Help (HMO), existe un período sin cobertura a menos que reciba un subsidio por bajos ingresos (LIS), también conocido como Ayuda adicional.

Usted puede obtener Ayuda adicional para pagar las primas y los costos de los medicamentos con receta. A fin de averiguar si califica para recibir Ayuda adicional, comuníquese con las siguientes entidades: 1-800-MEDICARE. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048, durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Llame a la Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-325-0778 o a la Oficina de Medicaid de su estado.

Facturación y reclamaciones

¿Qué debo hacer si recibo una factura de parte de un laboratorio que no pertenece a la red de Elderplan?

Todos los servicios de laboratorio deben ser brindados por un laboratorio contratante de Elderplan. Si su médico de atención primaria lo ha remitido a un laboratorio y usted recibe una factura, NO LA PAGUE.
Envíela a la siguiente dirección:
Elderplan Claims Department
P.O. Box 73111
Newnan, GA 30271-3111

Si continúa recibiendo facturas o cartas relacionadas con los servicios de laboratorio, comuníquese de inmediato con Servicios para los miembros.

¿Qué sucede si se deniega una reclamación?

Si se le deniega una reclamación, puede solicitarle a Elderplan que reconsidere la determinación que ha tomado. Esto se denomina “apelación” o “solicitud de reconsideración”.

Si necesita asistencia para presentar una apelación, llame a Servicios para los miembros. Cuando recibamos su solicitud de apelación, se la enviaremos a otras personas que no sean las que tomaron la determinación inicial de denegar su reclamación. Esto garantiza que su solicitud sea reconsiderada con imparcialidad.

Cobertura médica

¿Cuál es la diferencia entre atención de emergencia y atención de urgencia?

La atención de urgencia es necesaria cuando su afección médica no lo pone en grave peligro, pero podría empeorar, por lo que se necesita atención de inmediato. Si se encuentra en el área de servicio de Elderplan y necesita atención de urgencia, llame a su médico de atención primaria (PCP).

La atención de urgencia puede brindarse cuando usted se encuentra fuera del área de servicio de Elderplan. Para recibir atención de urgencia puede acudir a una clínica sin cita previa o al consultorio del médico. Si es ingresado en el hospital en el mismo día por la misma afección médica, no pagará ningún costo compartido por la consulta de atención de urgencia.

La atención de emergencia se necesita cuando la aparición de su afección médica es repentina y grave, y la falta de atención médica inmediata podría ponerlo en grave peligro. Usted puede asistir a una sala de emergencias si, en forma razonable, cree que necesita atención de emergencia. Se debe pagar un copago o un coseguro por la consulta. Sin embargo, no pagará ese monto si en el plazo de un día lo internan en el hospital a causa de la misma afección médica.

¿Qué sucede si necesito atención de emergencia o de urgencia cuando viaje fuera de los EE. UU.?

La atención de urgencia solo está cubierta en los EE. UU. La atención de emergencia tiene cobertura internacional.

Beneficios de hospitalización

¿Quién paga los medicamentos con receta que me dan en el hospital?

Elderplan se encarga de pagar los costos de todos los medicamentos con receta que usted recibe mientras está en el hospital. Además, Elderplan se encargará de pagar una poca cantidad de medicamentos con receta que le servirá hasta que llegue a su hogar y pueda empezar a usar de nuevo su suministro personal de medicamentos.

¿Puede visitarme mi médico en el hospital?

Quizás. Los médicos solo pueden visitar a los pacientes en los hospitales donde trabajan o en aquellos donde tienen los llamados “privilegios de visita”.

Por lo general, esto no representa un problema, ya que Elderplan debe aprobar las hospitalizaciones planificadas antes de que usted reciba el tratamiento.

En caso de que haya una emergencia y lo lleven a un hospital que no pertenezca a nuestra red o a uno donde su médico no pueda visitarlo, puede comunicarse con su médico de atención primaria y este podrá ayudar a coordinar su atención.

¿Qué sucede si le facturan directamente el costo total de los servicios y productos cubiertos por Elderplan?

Los proveedores solo deben facturar a Elderplan por el costo de sus servicios y productos cubiertos. Si un proveedor le envía una factura en lugar de enviarla a Elderplan, puede enviárnosla para que la paguemos. No debe pagar la factura usted mismo. Si lo hace, Elderplan puede devolverle el dinero.

Si tiene alguna pregunta, llame al:

Servicios para los miembros de Elderplan
1-800-353-3765 (TTY: 711)
De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana

La llamada es gratuita.

Información general

¿Cómo recibo atención durante un estado de desastre o emergencia?

Si el gobernador del estado en el que vive, la Secretaría de Salud y Servicios Sociales de los EE. UU. o el presidente de los Estados Unidos declara estado de desastre o emergencia en su área geográfica, aún tiene derecho a recibir la atención a través de Elderplan.

Durante un desastre declarado, le permitiremos obtener atención de proveedores fuera de la red sin costo alguno para usted. Si no puede usar una farmacia de la red durante un desastre declarado, podrá obtener sus medicamentos con receta en una farmacia fuera de la red.

Posible finalización del contrato

Si Elderplan se retira del programa Medicare porque finaliza el contrato o ya no se encuentra disponible en su área debido a una reducción en el área de servicio, le enviaremos un aviso de finalización o un aviso de cambio de plan, con bastante anticipación. Este aviso le brindará información sobre las opciones de cobertura de Medicare que tendrá disponible debido al cambio del plan, incluidos los derechos garantizados de Medigap.

Independientemente de que usted decida retirarse del programa o no, puede obtener más información sobre las opciones de Medicare después de retirarse y sobre las normas que las regulan en la Evidencia de cobertura.

¿Busca información?

¿Tiene preguntas? Llame a Elderplan hoy mismo.

1-800-353-3765

[TTY: 711]

para personas con problemas auditivos

Horario de atención:
De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana

Elderplan está disponible
en los 5 distritos municipales de la ciudad de New York,
y en los condados de Nassau, Suffolk, Westchester,
Rockland, Putnam y Monroe.