Determinación de cobertura, apelaciones y reclamos para los participantes de FIDA

Cómo solicitar una determinación de cobertura para atención médica

¿Cómo solicitar cobertura para atención médica?

Comience por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan, a la información de contacto que se indica a continuación, para solicitarnos que autoricemos o brindemos cobertura para la atención médica que desea. Usted, su médico, o su representante pueden hacer esto.

Llamar al:
1-855-462-3167 , de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana.
TTY: 711

Fax:
718-765-2027

Dirección postal:
Elderplan, Inc.
6323 Seventh Avenue, 3rd Floor
Brooklyn, NY 11220

¿Con qué rapidez se toman las determinaciones de cobertura?

Cuando le comuniquemos nuestra decisión, usaremos el plazo “estándar”, a no ser que hayamos aceptado usar el plazo “rápido”. La decisión estándar de cobertura significa que le daremos una respuesta en un plazo de 14 días calendario después de recibida su solicitud. Una decisión rápida de cobertura significa que responderemos en un plazo de 72 horas. Para obtener una decisión rápida de cobertura, debe cumplir dos requisitos: (1) Podrá solicitar una decisión rápida de cobertura solo si su solicitud hace referencia a la cobertura para atención médica que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión rápida de cobertura si su solicitud es sobre el pago de la atención médica que haya recibido). (2) Podrá solicitar una decisión rápida de cobertura solo si la vía de plazos estándares pudiera poner su salud en grave peligro o dañar su capacidad funcional.

¿Qué sucede si decidimos completamente a su favor?

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o brindar la cobertura para la atención médica que aceptamos proporcionar en un plazo de 72 horas después de recibida su solicitud. Si extendemos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, autorizaremos o proporcionaremos la cobertura hasta el final de ese período.

¿Qué ocurre si denegamos su solicitud?

Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una declaración detallada por escrito en la que se le explicará por qué rechazamos su solicitud.

¿Cómo solicitar una apelación?

Si rechazamos su solicitud de cobertura para atención médica, usted decide si desea hacer una apelación. Para iniciar una apelación, usted, su médico o su representante deben comunicarse con nosotros. Si solicita una apelación estándar, preséntela por escrito mediante el envío de una solicitud o llámenos a la información de contacto que aparece a continuación. Si un tercero, que no sea su médico, está apelando nuestra decisión, debe adjuntar el Formulario de Nombramiento de un Representante en el que autoriza a esta persona a representarlo. Si solicita una apelación rápida, preséntela por escrito o llámenos. Debe presentar su solicitud de apelación en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha que figura en el aviso por escrito que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud sobre la decisión de cobertura. Si se vence esta fecha límite y tiene una buena razón para haberla dejado vencer, es posible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Ejemplos de una causa justificada por no haber cumplido el plazo: una enfermedad muy grave le impidió contactarnos o le brindamos información incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar una apelación.

Llamar al:
1-855-462-3167 , de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana.
TTY: 711

Fax:
718-765-2027

Dirección postal:
Elderplan, Inc.
6323 Seventh Avenue, 3rd Floor
Brooklyn, NY 11220

Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” (puede llamarnos y realizar una solicitud verbal). Si está apelando una decisión que tomamos sobre la cobertura de una atención médica que todavía no ha recibido, usted o su médico deberán decidir si necesita una “apelación rápida”. Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una “decisión rápida de cobertura”. Para solicitar una apelación rápida, siga las mismas instrucciones que para solicitar una decisión rápida de cobertura. Si su médico nos dice que su salud requiere una “apelación rápida”, le daremos una apelación rápida. Cuando utilizamos los plazos rápidos, debemos darle una respuesta en un plazo de 72 horas después de recibida su apelación. Le daremos la respuesta antes si su salud así lo exige.

¿Qué sucede si decidimos completamente a favor de su apelación?

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o brindar la cobertura que aceptamos proporcionar en un plazo de 72 horas después de recibida su apelación.

¿Qué sucede si denegamos su solicitud de apelación?

Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos un aviso de denegación por escrito en el que se le informará que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización de Revisión Independiente para una apelación de Nivel 2.

Cómo solicitar una determinación de cobertura para la Parte D

¿Qué es una determinación de cobertura?

Cada vez que usted solicita un beneficio de medicamentos con receta de la Parte D o de medicamentos que no sean de la Parte D (medicamento cubierto por Medicaid), el primer paso es solicitar una determinación de cobertura. Al tomar una determinación de cobertura, decidimos si suministraremos o pagaremos un medicamento de la Parte D o un medicamento que no sea de la Parte D (medicamento cubierto por Medicaid). Las solicitudes de determinaciones de cobertura incluyen solicitudes de excepciones para medicamentos que no se encuentran en el formulario, solicitudes de excepciones de autorización previa, de tratamiento escalonado y de límite de cantidad. Usted tiene derecho a solicitarnos una “excepción” si cree que necesita un medicamento que no se encuentra en nuestra lista de medicamentos preferidos (formulario). Si solicita una excepción, su médico debe brindar una declaración que respalde su solicitud.

Si desea solicitar una determinación de cobertura (incluida una excepción), debe ponerse en contacto con nosotros. No podrá solicitar una apelación si no hemos emitido una determinación de cobertura.

Si tiene problemas para obtener los medicamentos con receta que usted considera que debemos brindarle, puede solicitar una determinación de cobertura. Usamos la expresión “proporcionar” en un sentido general que incluye aspectos tales como la autorización y el pago de medicamentos con receta, o la continuidad del suministro de medicamentos con receta de la Parte D o de medicamentos que no sean de la Parte D (medicamento cubierto por Medicaid) que ha estado recibiendo.

Si el médico o el farmacéutico le indican que Elderplan FIDA Total Care no cubrirá un medicamento con receta, usted debe comunicarse con nosotros (la información de contacto aparece al final de la página) para solicitar una determinación de cobertura. A continuación, se mencionan algunos ejemplos de cuándo puede solicitar una determinación de cobertura:

  • Si no obtiene un medicamento con receta que considera que Elderplan FIDA Total Care debería cubrir.
  • Si recibió un medicamento con receta de la Parte D o un medicamento que no sea de la Parte D (medicamento cubierto por Medicaid) que creía que estaba cubierto por Elderplan mientras era participante, pero que nosotros nos negamos a pagar.
  • Si no le brindamos o pagamos un medicamento con receta de la Parte D o un medicamento que no sea de la Parte D (medicamento cubierto por Medicaid), que su médico le indicó, porque no está en nuestra lista de medicamentos preferidos (también denominada formulario). Puede solicitar una excepción al formulario.
  • Si le informan que la cobertura del medicamento con receta de la Parte D o del medicamento que no sea de la Parte D (medicamento cubierto por Medicaid) que usted toma se reducirá o se cancelará.
  • Si existe un límite en la cantidad (o dosis) de un medicamento y usted no está de acuerdo con el requisito o con el límite de la dosis.
  • Si existe un requisito a través del cual se le exige que pruebe otro medicamento antes de que paguemos el medicamento que usted solicita.
  • Si compró un medicamento en una farmacia fuera de nuestra red y desea solicitar un reembolso del gasto.

Cómo solicitar una determinación de cobertura

El objetivo de esta sección es brindarle más información sobre cómo solicitar una determinación de cobertura, o cómo apelar una decisión que tomamos de no cubrir o pagar el total o una parte de un medicamento, vacuna, u otro beneficio de la Parte D (que incluye los medicamentos que no sean de la Parte D).

Al tomar una determinación de cobertura, estamos dando nuestra interpretación del modo en que los beneficios de medicamentos con receta de la Parte D o de medicamentos que no sean de la Parte D (medicamento cubierto por Medicaid), que están cubiertos para los participantes de Elderplan FIDA Total Care, se aplican a su situación específica. Elderplan FIDA Total Care toma una determinación de cobertura sobre su medicamento con receta de la Parte D o su medicamento que no sea de la Parte D (medicamento cubierto por Medicaid), o sobre el pago de un medicamento con receta de la Parte D o de un medicamento que no sea de la Parte D (medicamento cubierto por Medicaid) que ya recibió. La determinación de cobertura de Elderplan FIDA Total Care es el punto de partida para gestionar las solicitudes que usted pueda tener sobre la cobertura o el pago de un medicamento con receta de la Parte D o de un medicamento que no sea de la Parte D (medicamento cubierto por Medicaid). Si el médico o el farmacéutico le indican que un determinado medicamento con receta no tiene cobertura, debe comunicarse con Elderplan FIDA Total Care para solicitar una determinación de cobertura. Con esta decisión, explicaremos si le suministraremos el medicamento con receta que solicita o si pagaremos el medicamento con receta que ya recibió. Si denegamos su solicitud (esto a veces se denomina “determinación de cobertura adversa”), usted puede apelar la decisión pasando al primer nivel de apelación. Si no tomamos una determinación de cobertura sobre su solicitud en forma oportuna, esta será automáticamente remitida a una entidad de revisión independiente, segundo nivel de apelación, para su revisión.

A continuación, se mencionan algunos ejemplos de determinaciones de cobertura:

  • Nos solicita que paguemos un medicamento con receta que ya compró. Esto es una solicitud de determinación de cobertura sobre pago. Para obtener ayuda para presentar esta solicitud, puede llamarnos al 1-866-443-0935, durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana (los usuarios de TTY deben llamar al 711).
  • Solicita un medicamento de la Parte D o un medicamento que no sea de la Parte D (medicamento cubierto por Medicaid) que no está incluido en la lista de medicamentos preferidos (también denominada formulario) de Elderplan FIDA Total Care. Esto es una solicitud de “excepción al formulario”. Para solicitar este tipo de decisión, puede llamarnos al 1-866-443-0935, durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana (los usuarios de TTY deben llamar al 711).
  • Solicita una excepción a las herramientas de administración de utilización de nuestro plan, como límites de dosis o de cantidad o requisitos de tratamiento escalonado. Solicitar una excepción a una herramienta de administración de utilización es un tipo de excepción al formulario. Para solicitar este tipo de decisión, puede llamarnos al 1-866-443-0935, durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana (los usuarios de TTY deben llamar al 711).
  • Nos solicita que le hagamos un reembolso por una compra que realizó en una farmacia fuera de la red. En determinadas circunstancias, estas compras, incluidos los medicamentos que se le suministran en un consultorio médico, estarán cubiertas por el plan. Para solicitar un pago o una cobertura para medicamentos suministrados en una farmacia fuera de la red o en un consultorio médico, puede llamarnos al 1-866-443-0935, durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana (los usuarios de TTY deben llamar al 711).

¿Quién puede solicitar una determinación de cobertura?

Tanto usted, el médico que le extendió la receta u otra persona que usted autorice pueden solicitar una determinación de cobertura. La persona que usted nombre será su representante designado. Puede nombrar a un familiar, amigo, abogado, médico o a cualquier otra persona para que actúe en su nombre. Es posible que otras personas ya estén autorizadas en virtud de la legislación estatal para actuar en su nombre. Si desea que alguien lo represente, usted y esa persona deben firmar y fechar una declaración a través de la cual le otorga a esa persona el permiso legal para actuar como su representante designado. Debe enviarnos la declaración Nombramiento de un representante a la siguiente dirección:

CVS/Caremark
P.O. Box 52000, MC 109, Phoenix, AZ 85072-2000

También puede enviarla por fax al 1-855-633-7673

También tiene derecho a que un abogado solicite una determinación de cobertura en su nombre. Puede ponerse en contacto con su propio abogado o buscar a otro profesional del colegio de abogados de su localidad o a través de otro servicio de referencia. También existen grupos que le brindarán servicios legales gratuitos si califica.

Determinación estándar y rápida de cobertura

¿Tiene una solicitud de un medicamento con receta de la Parte D o de un medicamento que no sea de la Parte D (medicamento cubierto por Medicaid) que requiera una decisión más rápida que los plazos normales? Una decisión relacionada con la cobertura para medicamentos con receta de la Parte D o para medicamentos que no sean de la Parte D (medicamento cubierto por Medicaid) puede ser una determinación de cobertura “estándar”, que se toma dentro de los plazos normales (generalmente dentro de las 72 horas), o puede ser una determinación de cobertura “rápida”, que se toma más rápido (generalmente dentro de las 24 horas). Una decisión rápida suele denominarse “determinación acelerada de cobertura”.

Usted puede solicitar una decisión rápida solamente si usted o su médico consideran que esperar una decisión estándar podría causar un grave perjuicio a su salud o a su normal desempeño. Las decisiones rápidas solo se aplican a las solicitudes de medicamentos de la Parte D que todavía no ha recibido. No puede solicitar una decisión rápida sobre el pago de un medicamento de la Parte D que ya recibió.

Determinación estándar de cobertura

Para solicitar una decisión estándar, usted, su médico o su representante designado deben llamarnos al 1-866-443-0935, durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana (los usuarios de TTY deben llamar al 711). También puede enviar por correo una solicitud por escrito o el Formulario de solicitud de determinación de cobertura completo a la siguiente dirección:

CVS/Caremark
P.O. Box 52000, MC 109, Phoenix, AZ 85072-2000

También puede enviarla por fax al 1-855-633-7673

Determinación rápida (acelerada) de cobertura

Usted, su médico o su representante designado pueden solicitarnos que tomemos una decisión rápida (en lugar de una decisión estándar). Para ello deben llamarnos al 1-866-443-0935, durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana (los usuarios de TTY deben llamar al 711). También puede enviar por correo una solicitud por escrito o el Formulario de solicitud de determinación de cobertura completo a la siguiente dirección:

CVS/caremark P.O. Box 52000, MC 109, Phoenix, AZ 85072-2000

También puede enviarla por fax al 1-855-633-7673

Asegúrese de solicitar que la revisión sea “rápida”, “acelerada” o “en 24 horas”.

  • Si su médico solicita una decisión rápida en su nombre, o respalda su solicitud, e indica que esperar los plazos para una decisión estándar podría causar un grave perjuicio a su salud o a su normal desempeño, le daremos automáticamente una decisión rápida.
  • Si solicita una determinación rápida de cobertura sin el respaldo de un médico, nosotros decidiremos si su salud requiere una decisión rápida. Si decidimos que su afección médica no cumple con los requisitos para acceder a una determinación rápida de cobertura, le enviaremos una carta para informarle que, si obtiene el respaldo de un médico, le daremos automáticamente una decisión rápida. En la carta también se le indicará cómo presentar un reclamo si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de denegarle la solicitud de una revisión rápida. Si denegamos su solicitud para una determinación rápida de cobertura, le comunicaremos nuestra decisión dentro del plazo estándar de 72 horas.

Ciertos medicamentos requieren documentación de respaldo de su médico (como aquellos con límites de cantidad o que no aparecen en el formulario, y los que requieren autorizaciones previas o tratamientos escalonados). Su médico puede utilizar los formularios disponibles (o CUALQUIER otro formulario por escrito) para ayudar en este proceso.

Formulario de solicitud de excepción de medicamentos para medicamentos no incluidos en el formulario, límites de cantidad y tratamiento escalonado
Formulario de solicitud de autorización previa
Formulario de reembolso para participantes

Los médicos que ayudan con las determinaciones de cobertura también pueden utilizar el Formulario de solicitud de determinación de cobertura.

¿Con qué rapidez se toman las decisiones de determinación de cobertura?

Determinación estándar de cobertura: en el caso de una determinación estándar de cobertura sobre medicamentos de la Parte D que incluye una solicitud de pago para un medicamento de la Parte D que ya recibió, por lo general, debemos comunicarle nuestra decisión en un plazo máximo de 72 horas después de haber recibido su solicitud, pero lo haremos antes si su estado de salud así lo exige. No obstante, si su pedido incluye una solicitud de excepción (por ejemplo, una excepción al formulario o a las normas sobre la administración de utilización, como los límites de dosis o cantidad, o los requisitos de tratamiento escalonado), debemos comunicarle nuestra decisión en un plazo máximo de 72 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico, que explique por qué el medicamento que usted solicita es médicamente necesario. En caso de solicitar una excepción, de ser posible, debe enviar junto con la solicitud la declaración de respaldo del médico que le extendió la receta.

Le comunicaremos por escrito la decisión acerca del medicamento con receta que usted solicitó. Si no aprobamos su solicitud, debemos comunicarle los motivos e informarle que tiene derecho de apelar nuestra decisión. La sección “Apelación de Nivel 1” explica cómo presentar esta apelación. Si no recibe nuestra respuesta dentro de las 72 horas después de haber recibido su solicitud, esta pasará automáticamente a un segundo nivel de apelación, en el que una organización independiente revisará su caso.

Determinación rápida de cobertura: en caso de una determinación rápida de cobertura sobre un medicamento de la Parte D que no recibió, le comunicaremos nuestra decisión en el plazo de 24 horas después de que usted o su médico hayan solicitado una revisión rápida, o antes, si su salud así lo exige. Si su solicitud incluye una solicitud de excepción, le comunicaremos nuestra decisión en un plazo máximo de 24 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico, que explique por qué el medicamento que usted solicita, que es un medicamento no preferido o que no está incluido en el formulario, es médicamente necesario.

Le comunicaremos por escrito la decisión acerca del medicamento con receta que usted solicitó. Si no aprobamos su solicitud, debemos comunicarle los motivos e informarle que tiene derecho de apelar nuestra decisión. La sección “Apelación de Nivel 1” explica cómo presentar esta apelación. Si decidimos que usted reúne los requisitos para una revisión rápida y no ha recibido nuestra respuesta dentro de las 24 horas después de haber recibido su solicitud, esta pasará automáticamente al segundo nivel de apelación, en el que una organización independiente revisará su caso.

Si denegamos una revisión rápida a su solicitud o a la de su médico, le comunicaremos nuestra decisión dentro del plazo estándar de 72 horas antes mencionado. Si le informamos por teléfono nuestra decisión de denegarle una revisión rápida, le enviaremos una carta que explique los motivos de la decisión dentro de los tres días calendario posteriores a nuestra llamada telefónica. En la carta también se le indicará cómo presentar un reclamo si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de negarle la revisión rápida que solicitó, y se le explicará que, si obtiene el respaldo de un médico para que se lleve a cabo una revisión rápida, se la concederemos automáticamente.

¿Qué sucede si decidimos completamente a su favor?

Si tomamos una determinación de cobertura completamente a su favor, lo que suceda después dependerá de la situación.

Determinación estándar de cobertura: en caso de una decisión estándar sobre un medicamento de la Parte D, que incluye una solicitud de pago de un medicamento de la Parte D que ya recibió, debemos autorizar o brindar el beneficio que solicitó tan pronto como lo requiera su estado de salud, en un plazo máximo de 72 horas después de haber recibido la solicitud. Si su solicitud incluye una solicitud de excepción, debemos autorizar o brindar el beneficio en un plazo máximo de 72 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico. Si usted solicita un reembolso por un medicamento que ya pagó y recibió, debemos enviarle el pago en un plazo máximo de 30 días calendario después de haber recibido su solicitud.

Determinación rápida de cobertura: en caso de una decisión rápida sobre un medicamento de la Parte D que no recibió, debemos autorizar o brindar el beneficio que solicitó en un plazo máximo de 24 horas después de haber recibido su solicitud. Si su solicitud incluye una solicitud de excepción, debemos autorizar o brindar el beneficio en un plazo máximo de 24 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico.

¿Qué ocurre si denegamos su solicitud?

Si denegamos su solicitud, le comunicaremos nuestra decisión por escrito y le explicaremos los motivos por los cuales esta fue denegada. La decisión puede ser completamente o solo parcialmente desfavorable. Por ejemplo, si denegamos su solicitud de pago para un medicamento de la Parte D que usted ya recibió, podemos decir que no pagaremos nada o que solo pagaremos parte del monto solicitado. Si una determinación de cobertura no le concede todo lo que usted solicitó, usted tiene derecho a apelar la decisión.

Cómo presentar una apelación para la Parte D

¿Qué es una apelación?

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos nuestra decisión de cobertura y que la modifiquemos, si considera que hubo un error. Si usted o su proveedor no están de acuerdo con la decisión, pueden apelar. Cualquiera sea el caso, deberá comenzar en el Nivel 1 de apelación.

Cómo solicitar una apelación

Para iniciar la apelación, usted, su representante o su proveedor deben ponerse en contacto con nosotros. Puede llamarnos al 1-855-462-3167, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana (los usuarios de TTY deben llamar al 711) o bien, puede enviar su apelación por escrito. Si decide apelar por escrito, debe enviar todos los documentos por correo a la siguiente dirección: Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Si desea que su proveedor u otra persona lo(a) representen en la presentación de la apelación, deberá completar un formulario de “Nombramiento de un representante” o redactar y firmar una carta en la que indique quién desea que sea su representante. El formulario o la carta le otorgan a la otra persona el permiso para actuar en su nombre. Puede obtener un formulario de “Nombramiento de Representante” llamando a Servicios para participantes o descargándolo aquí: Inglés | Español. Para que podamos revisar su apelación, debemos recibir el formulario de Nombramiento de un representante completo o la carta firmada.

Debe solicitar su apelación en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha que figura en la carta que recibió y en la que le informamos sobre la decisión de cobertura. Si se vence el plazo y usted tiene un buen motivo para justificar por qué lo dejó vencer, deberá informárnoslo, ya que es posible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Si su apelación es sobre medicamentos con receta de Medicaid, le daremos una respuesta dentro de los 7 días calendario a partir de la fecha de su apelación. Para todas las demás apelaciones, usted debería recibir una respuesta dentro de los 30 días calendario a partir de la fecha en que recibimos la apelación.

Quejas sobre la calidad de la atención

Si su reclamo es sobre la calidad de atención, puede presentarlo directamente ante Elderplan. Si lo prefiere, puede presentar su reclamo directamente en la Organización para la mejora de la calidad o puede presentarlo ante Elderplan y la Organización para la mejora de la calidad al mismo tiempo.

Debe presentar el reclamo dentro de los 60 días calendario después de haber tenido el problema por el que desea quejarse. Es posible que le respondamos dentro de los 30 días calendario o antes, si su situación lo requiere. Si usted no está satisfecho con nuestra respuesta a su reclamo, puede presentar un reclamo externo.

Además de presentar la queja ante Elderplan, también puede informar a Medicare y al Departamento de Salud del estado de New York. Para comunicarse con Medicare debe llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048 o visitar el sitio web de Medicare: Inglés | Español. Para presentar una queja ante el Departamento de Salud del estado de New York, puede llamar a la línea de ayuda al 1-866-712-7197.

Si su reclamo es por problemas con el acceso para personas con discapacidades o con la asistencia con el idioma, puede presentar un reclamo ante la Oficina de Derechos Civiles. Puede comunicarse con la Oficina Regional de Derechos Civiles de New York en la siguiente dirección: Office of Civil Rights, U.S. Department of Health and Human Services, Jacob Javits Federal Building, 26 Federal Plaza – Suite 3312, New York, NY 10278. Tel.: 1-800-368-1019. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-800-537-7697.

Apelación de Nivel 1

Una apelación de Nivel 1 es la primera apelación que puede presentar ante Elderplan FIDA Total Care. Revisaremos la decisión de cobertura para determinar si es correcta. La persona que revise su apelación será alguien de Elderplan FIDA Total Care que no forme parte de su equipo interdisciplinario (IDT) y que no haya participado en la decisión original. Después de completar la revisión, le enviaremos nuestra decisión por escrito. En caso de que necesite una decisión rápida por motivos de salud, también trataremos de notificársela por teléfono. Si en el primer nivel de apelación no se decide a su favor, enviaremos la apelación automáticamente a la Oficina Integrada de Audiencias (IAH) para que pase al segundo nivel de apelación.

Si su IDT, Elderplan FIDA Total Care o especialista autorizado decidieron cambiar o suspender la cobertura de un servicio, producto o medicamento que ha estado recibiendo, le enviaremos un aviso antes de tomar la acción propuesta. Si no está de acuerdo con la acción, puede presentar una apelación de Nivel 1. Continuaremos cubriendo el servicio, producto o medicamento si solicita una apelación de primer nivel dentro de los 10 días calendario de la fecha de timbrado que figura en nuestro aviso o hasta la fecha prevista de entrada en vigencia de la acción, lo que sea posterior. Si cumple con este plazo, puede continuar recibiendo el servicio, producto o medicamento sin ningún cambio hasta que se resuelva su apelación. Todos los demás servicios, productos o medicamentos (que no forman parte de su apelación) también continuarán sin cambios.

Apelación de Nivel 2

Si en el primer nivel de apelación no se decide a su favor, enviaremos la apelación automáticamente a la Oficina Integrada de Audiencias (IAH) para que pase al segundo nivel de apelación.

Proceso de reclamos para servicios médicos y la Parte D

¿Qué es un reclamo?

Un reclamo es cualquier queja, excepto la que involucra una determinación de cobertura. Puede interponer un reclamo si tiene algún tipo de problema con Elderplan, con nuestros proveedores de la red o con una de las farmacias de la red y dicho problema no tiene relación con la cobertura para medicamentos con receta. Por ejemplo, puede presentar un reclamo si no está satisfecho con la calidad de la atención que ha recibido, con el trato que ha recibido de Servicios para los Miembros o si tiene problemas con los tiempos de espera cuando obtiene un medicamento con receta.

Cómo interponer un reclamo

Puede llamar a Servicios para participantes al 1-855-462-3167, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamarnos o enviarnos una carta para informarnos acerca de su reclamo). Puede enviar su carta por correo a la siguiente dirección: Elderplan FIDA Total Care, Appeals and Grievances Department, 6323 Seventh Avenue, 3rd Floor, Brooklyn, NY 11220 o envíela por fax al 718-765-2027.

Servicios para participantes de Elderplan lo ayudará a presentar su queja y le informará si se requiere alguna información adicional. Si nos envía una carta, como mínimo, debe informarnos su nombre, su número de identificación, un número de teléfono al que podamos comunicarnos y brindarnos una descripción del asunto o problema. Si necesita ayuda para presentar una queja, también puede comunicarse con el defensor de los participantes de FIDA para que lo ayude. Puede comunicarse con el defensor de los participantes al 1-844-614-8800 (los usuarios de TTY pueden llamar al 1-844-614-8800) o por Internet en icannys.org.

Quejas sobre la calidad de la atención

Si su reclamo es sobre la calidad de atención, puede presentarlo directamente ante Elderplan. Si lo prefiere, puede presentar su reclamo directamente en la Organización para la mejora de la calidad o puede presentarlo ante Elderplan y la Organización para la mejora de la calidad al mismo tiempo.

Debe presentar el reclamo dentro de los 60 días calendario después de haber tenido el problema por el que desea quejarse. Es posible que le respondamos dentro de los 30 días calendario o antes, si su situación lo requiere. Si usted no está satisfecho con nuestra respuesta a su reclamo, puede presentar un reclamo externo.

Además de presentar la queja ante Elderplan, también puede informar a Medicare y al Departamento de Salud del estado de New York. Para comunicarse con Medicare debe llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048 o visitar el sitio web de Medicare: Inglés | Español. Para presentar una queja ante el Departamento de Salud del estado de New York, puede llamar a la línea de ayuda al 1-866-712-7197.

Quejas sobre el acceso para personas con discapacidades o la asistencia con el idioma

Si su reclamo es por problemas con el acceso para personas con discapacidades o con la asistencia con el idioma, puede presentar un reclamo ante la Oficina de Derechos Civiles. Puede comunicarse con la Oficina Regional de Derechos Civiles de New York en la siguiente dirección: Office of Civil Rights, U.S. Department of Health and Human Services, Jacob Javits Federal Building, 26 Federal Plaza – Suite 3312, New York, NY 10278. Tel.: 1-800-368-1019. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-800-537-7697.

Si desea presentar reclamos, apelaciones o solicitar excepciones adicionales ante FIDA Total Care, comuníquese con el Departamento de Servicios para participantes al 1-855-462-3167, los usuarios de TTY deben llamar al 711 de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana.

¿Tiene preguntas? Llame a Elderplan hoy mismo.

1-855-462-3167

[TTY: 711]

para personas con problemas auditivos

Horario de atención:
De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana

Elderplan FIDA Total Care
está disponible en los condados de Bronx, Kings, New York, Queens, Richmond y Nassau.