Medicamentos con receta

Si es un participante de Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid), puede encontrar información sobre la cobertura de medicamentos con receta aquí.

Nos esforzamos por brindar la mejor cobertura para medicamentos con receta en la gran zona metropolitana de New York

Obtener los medicamentos que necesita puede ser costoso. Sin embargo, Elderplan hace todo lo posible para brindarle cobertura asequible para medicamentos con receta. ¡Solo analice lo que algunos de nuestros planes tienen para ofrecerle!

Formularios

Preguntas frecuentes del formulario: Haga clic aquí

Formulario descargable: 
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Cambios en el formulario:
Inglés

Garantía de calidad de la Parte D

Exclusiones de medicamentos

Por ley, ciertos tipos o categorías de medicamentos no están cubiertos por los planes de medicamentos con receta de Medicare. Estos medicamentos no se consideran de la Parte D y pueden denominarse “exclusiones” o “medicamentos que no son de la Parte D”. Estos medicamentos incluyen lo siguiente:

  • Medicamentos sin receta.
  • Medicamentos que se utilizan para la anorexia, la pérdida o el aumento de peso.
  • Medicamentos que se utilizan para estimular la fertilidad.
  • Medicamentos que se utilizan para fines estéticos o para el crecimiento del cabello.
  • Medicamentos que se utilizan para el alivio sintomático de la tos o del resfrío.
  • Vitaminas y productos minerales recetados, excepto las vitaminas prenatales y las preparaciones de flúor.
  • Medicamentos para pacientes externos cuyo fabricante pretenda exigir como condición de venta que los exámenes asociados o servicios de supervisión se compren exclusivamente al fabricante.
  • Medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil.

Además, el plan de medicamentos con receta de Medicare no puede cubrir un medicamento que estaría cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare.

Si bien un plan de medicamentos con receta de Medicare puede cubrir usos para una indicación no autorizada de un medicamento con receta, nosotros cubrimos únicamente estos usos en los casos en que estén respaldados por ciertas citas en libros de referencia. El Congreso ha enumerado específicamente los libros de referencia que indican si el uso para una indicación no autorizada estaría permitido. Estos compendios son los siguientes: (1) American Hospital Formulary Service Drug Information; (2) United States Pharmacopoeia-Drug Information; (3) DRUGDEX Information System; y (4) Medscape. Si ninguno de estos libros de referencia (denominados compendios) respalda el uso, el medicamento será considerado como un medicamento que no es de la Parte D, y Elderplan no lo cubrirá.

Programas de administración de medicamentos

Administración de la utilización
Para ciertos medicamentos del formulario, tenemos requisitos adicionales o límites para la cobertura. Estos requisitos y límites aseguran que nuestros miembros usen los medicamentos del modo más eficaz y también nos ayudan a controlar los costos del plan de medicamentos. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron los siguientes requisitos y límites para ayudarnos a brindar una cobertura de calidad para nuestros miembros:

  • Autorización previa: usted debe obtener autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que los proveedores necesitarán nuestra aprobación antes de que usted obtenga sus medicamentos. Si no tienen la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento. Consulte los “Requisitos de aprobación de autorizaciones previas para productos del formulario” que se encuentra a continuación.
  • Límites de cantidad: para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad que cubriremos por receta o durante un período definido. Por ejemplo, cubriremos hasta 6 comprimidos de Imitrex por receta.
  • Tratamiento escalonado: en algunos casos, primero debe probar un medicamento para tratar su afección médica antes de que cubramos otro para la misma afección médica. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que le pidamos a su médico que primero le recete el medicamento A. Si el medicamento A no le da resultado, entonces cubriremos el medicamento B.
  • Sustitución con medicamentos genéricos: cuando se encuentra disponible una versión genérica de un medicamento de marca, nuestras farmacias de la red automáticamente le darán la versión genérica, a menos que el médico nos haya indicado que debe tomar el medicamento de marca o haya escrito “Proveer según lo indicado” (Dispense As Written, DAW) en la receta.

Para averiguar si el medicamento que toma está sujeto a estos requisitos o límites adicionales, consulte el formulario. Si su medicamento está sujeto a una de estas restricciones o a uno de estos límites adicionales y su médico determina que, por razones de necesidad médica, usted no puede cumplir con esta restricción o con este límite adicional, usted o su médico pueden solicitar una excepción (que es un tipo de determinación de cobertura).

Requisitos para la aprobación de autorizaciones previas para el formulario

Para entregar ciertos medicamentos en la farmacia, se requiere la autorización previa de Elderplan. Haga clic en el vínculo Lista de aprobación para autorización previa para consultar si reúne los requisitos para recibir autorización para su medicamento. También puede ir al formulario de búsqueda para consultar si su medicamento requiere autorización previa. Si tiene alguna pregunta sobre las autorizaciones previas, llame al administrador del beneficio de farmacia al 1-866-490-2102 o a Servicios para los miembros al 1-800-353-3765, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana (TTY: 711).

Revisión de la utilización de medicamentos

Realizamos revisiones de la utilización de medicamentos para todos nuestros miembros, a fin de garantizar que reciban una atención adecuada y segura. Estas revisiones son especialmente importantes para los miembros que deben usar recetas de más de un médico. Realizamos dichas revisiones al revisar nuestros registros con regularidad y cada vez que usted obtiene un medicamento con receta. Durante estas revisiones, buscamos detectar problemas con los medicamentos, como los siguientes:

  • Medicamentos duplicados que son innecesarios debido a que usted está tomando otro medicamento para tratar la misma afección médica.
  • Medicamentos que son inapropiados por su edad o sexo.
  • Posibles interacciones perjudiciales entre los medicamentos que está tomando.
  • Contraindicaciones por alergia a medicamentos.
  • Errores en la dosis del medicamento o en la duración del tratamiento con el medicamento.
  • Abuso o uso incorrecto de los medicamentos.
  • Sobreutilización y subutilización de los medicamentos.

Si durante la revisión de la utilización de medicamentos detectamos un problema con estos, trabajaremos junto con su médico para solucionarlo.

Administración de utilización

Para ciertos medicamentos con receta, tenemos requisitos adicionales o límites para la cobertura. Estos requisitos y límites aseguran que nuestros miembros usen los medicamentos del modo más eficaz y también nos ayudan a controlar los costos del plan de medicamentos. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron los siguientes requisitos y límites para ayudarnos a brindar una cobertura de calidad para nuestros miembros:

Obtener los medicamentos que necesita puede ser costoso. Sin embargo, Elderplan hace todo lo posible para brindarle cobertura asequible para medicamentos con receta. ¡Solo analice lo que algunos de nuestros planes tienen para ofrecerle!

Para ciertos medicamentos, Elderplan limita la cantidad que cubrirá. Por ejemplo, Elderplan provee 30 comprimidos de pioglitazona por receta. Esto puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses. Controle nuestro formulario descargable o el enlace de formulario de búsqueda publicado en nuestro sitio web si su medicamento tiene alguna restricción en el límite de cantidad.

Si tiene alguna pregunta sobre los límites de cantidad, llame a nuestro administrador del beneficio de farmacia (Pharmacy Benefit Manager, PBM) CVS/Caremark al 1-866-490-2102 o a Servicios para los Miembros al 1-800-353-3765. El número de TTY para las personas con problemas auditivos es 711. Servicios para los miembros se encuentra disponible los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Elderplan for Medicaid Beneficiaries (HMO SNP)
Elderplan Extra Help (HMO)
Elderplan Plus Long-Term Care (HMO SNP)
Elderplan Advantage for Nursing Home Residents (HMO SNP)

Lista de aprobación para autorización previa para 2019: Inglés


Para entregar ciertos medicamentos en la farmacia, se requiere la autorización previa de Elderplan. Haga clic en el enlace Lista de aprobación para autorización previa a fin de consultar si reúne los requisitos para recibir la autorización para su medicamento. También puede ir al formulario de búsqueda para consultar si su medicamento requiere autorización previa.

Si tiene alguna pregunta sobre autorizaciones previas, llame al administrador del beneficio de farmacia en CVS/caremark al 1-866-490-2102, o al número de TTY 711 para personas con problemas auditivos, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana.

Elderplan for Medicaid Beneficiaries (HMO SNP)
Elderplan Extra Help (HMO)
Elderplan Plus Long-Term Care (HMO SNP)
Elderplan Advantage for Nursing Home Residents (HMO SNP)

Lista para tratamiento escalonado para 2019: Inglés


El tratamiento escalonado es una parte fundamental de nuestro programa de autorización previa que nos permite ayudar a su médico a brindarle un tratamiento adecuado y asequible con medicamentos. Elderplan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección médica. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B tratan su afección médica, Elderplan puede no cubrir el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no le da resultado, entonces Elderplan cubrirá el medicamento B. Haga clic en la Lista de aprobación para tratamiento escalonado para consultar si su medicamento requiere tratamiento escalonado. También puede ir al formulario de búsqueda para consultar si su medicamento requiere tratamiento escalonado.

Si tiene alguna pregunta sobre el tratamiento escalonado, llame a nuestro administrador del beneficio de farmacia en CVS/caremark al 1-866-490-2102. El número de TTY para las personas con problemas auditivos es 711. Servicios para los miembros se encuentra disponible los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Revisión de la utilización de medicamentos

Realizamos revisiones de la utilización de medicamentos para todos nuestros miembros, a fin de garantizar que reciban una atención adecuada y segura. Estas revisiones son especialmente importantes para los miembros que deben usar recetas de más de un médico. Realizamos dichas revisiones al revisar nuestros registros con regularidad y cada vez que usted obtiene un medicamento con receta. Durante estas revisiones, buscamos detectar problemas con los medicamentos, como los siguientes:

  • Medicamentos duplicados que son innecesarios debido a que usted está tomando otro medicamento para tratar la misma afección médica.
  • Medicamentos que son inapropiados por su edad o sexo.
  • Posibles interacciones perjudiciales entre los medicamentos que está tomando.
  • Contraindicaciones por alergia a medicamentos.
  • Errores en la dosis del medicamento o en la duración del tratamiento con el medicamento.
  • Abuso o uso incorrecto de los medicamentos.
  • Sobreutilización y subutilización de los medicamentos.

Si durante la revisión de la utilización de medicamentos detectamos un problema con estos, trabajaremos junto con su médico para solucionarlo.

Formularios del plan:

  • Solicitud de redeterminación de denegación de cobertura para medicamentos con receta de Medicare Inglés | Español
  • Determinación de cobertura de la Parte D para miembros: Inglés | Español
  • Primas por bajos ingresos para 2019: Inglés | Español
  • Formulario de reembolso de la Parte D: Inglés | Español

Los siguientes formularios también están disponibles en el sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS):

Designación de representante: Inglés | Español

Política de los servicios fuera de la red: en general, los beneficiarios deben utilizar las farmacias de la red para tener acceso al beneficio de medicamentos con receta, excepto en casos que no sean de rutina. Pueden aplicarse limitaciones y restricciones en las cantidades. Para obtener más información, consulte la Evidencia de cobertura.

Excepciones y apelaciones

Para consultar los procesos de apelaciones, reclamos y determinación de cobertura, revise el Capítulo 9 de la Evidencia de cobertura que le corresponde:

Proceso de transición de la Parte D de Elderplan

Como miembro nuevo o continuo en Elderplan, es posible que esté tomando medicamentos que no están incluidos en nuestra Lista de medicamentos  (formulario) o que están sujetos a los requisitos o las limitaciones de administración de utilización, como se describe anteriormente. En determinadas circunstancias, Elderplan permitirá un suministro temporal por un mes aplicable de un medicamento que no esté en nuestra Lista de medicamentos o que tenga requisitos o limitaciones de administración de utilización. Durante el tiempo que reciba un suministro temporal de un medicamento, deberá hablar con su médico para analizar sus opciones para cuando se acabe su suministro temporal. Después de que permitamos un suministro temporal por un mes aplicable, por lo general, no pagaremos de nuevo estos medicamentos como parte de nuestra política de transición.

En el caso de un medicamento que esté tomando y que no esté en nuestro formulario, debe hablar con su médico para decidir si el medicamento alternativo de nuestra Lista de medicamentos es adecuado para usted o si debe solicitar una excepción: Inglés | Español (un tipo de determinación de cobertura) para obtener cobertura para el medicamento. Consulte la sección que se denomina “What is an exception?” (¿Qué es una excepción?) de su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción. También puede comunicarse con Servicios para los miembros al teléfono y en el horario que se indican más abajo.

El copago para un suministro temporal se basará en uno de los niveles aprobados según el formulario. También será acorde al costo compartido que se cobra por medicamentos que están aprobados según una excepción a la cobertura. Los copagos para los miembros que cumplen con los requisitos para recibir “Ayuda adicional” nunca superarán los copagos máximos establecidos por los CMS para los miembros con ingresos bajos.

Tenga en cuenta que nuestra política de transición se aplica únicamente a aquellos medicamentos que se incluyen como “medicamentos de la Parte D” y que se adquieren en una farmacia de la red.La política de transición no puede utilizarse para comprar un medicamento que no sea de la Parte D o que se adquiera en una farmacia fuera de la red, a menos que usted reúna los requisitos para tener acceso a farmacias fuera de la red.

 

Para obtener información adicional sobre el proceso de transición, llame a Servicios para los Miembros al 1-800-353-3765, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Elderplan le enviará un aviso por escrito, en un plazo de tres (3) días hábiles a partir de la fecha de la receta de transición, en el que se le explicará lo siguiente:

  • Que el suministro de transición es temporal y es posible que no se resurta, a menos que se solicite y se apruebe una determinación de cobertura.
  • Procedimientos para solicitar una determinación de cobertura, incluida una excepción al formulario.
  • Cómo trabajar con Elderplan y su médico para identificar medicamentos alternativos adecuados que figuren en la Lista de medicamentos (formulario).
  • Su derecho a solicitar una determinación de cobertura, que incluye una excepción al formulario, los plazos para manejar la determinación de cobertura y su derecho a solicitar una apelación.

Nuevos miembros de Elderplan

Como miembro nuevo de Elderplan, es posible que actualmente esté tomando medicamentos que no estén en el formulario de Elderplan o que estén en el formulario con requisitos o limitaciones de administración de utilización. En dichos casos, en cualquier momento durante sus primeros 90 días en el plan como miembro nuevo, es posible que reúna los requisitos para recibir un suministro de transición para hasta 30 días del medicamento cuando acuda a una farmacia de la red.

Si recibe un suministro de transición para 30 días, debe hablar con su médico para solicitar una determinación de cobertura para el medicamento antes de terminar el suministro de transición. Su médico tendrá que aceptar los criterios de administración de utilización del medicamento o cambiar a un medicamento alternativo adecuado que esté cubierto en el formulario. Si no hay medicamentos alternativos adecuados en el formulario, usted o su médico pueden solicitar una excepción al formulario.Si se aprueba la determinación de cobertura, usted podrá recibir el medicamento que está tomando durante un período específico.

Miembros continuos de Elderplan

Como miembro continuo de Elderplan en nuestro plan año tras año, recibirá un Aviso anual de cambios (Annual Notice of Change, ANOC) antes del 30 de septiembre. Es posible que note que un medicamento que toma actualmente no está en el nuevo formulario, o que el medicamento tenga nuevas normas de administración de utilización el próximo año. Si esto sucede, debe hablar con su médico para solicitar una determinación de cobertura. Su médico tendrá que aceptar los criterios de administración de utilización del medicamento o cambiar a un medicamento alternativo adecuado que esté cubierto en el formulario.

Si no hay medicamentos alternativos adecuados en nuestro formulario, usted o su médico pueden solicitar una excepción al formulario.Le daremos la posibilidad de solicitar una excepción al formulario por adelantado para el próximo año.Si se aprueba la determinación de cobertura, usted podrá obtener el medicamento que está tomando durante un período específico.

Los miembros continuos sujetos a un cambio negativo en el formulario a principios del nuevo año del plan, podrían cumplir los requisitos para recibir una transición para hasta 30 días durante los primeros 90 días si su historial de medicamento determina la elegibilidad para el surtido de transición. Un cambio negativo en el formulario se produce cuando un medicamento de la Parte D tiene nuevas normas de administración de utilización o cuando ya no está en el formulario al comienzo del nuevo año del plan.

Para miembros nuevos y continuos, permitiremos varios surtidos para proporcionar un suministro de hasta 30 días como máximo si su receta está extendida para menos. Después de que permitamos un suministro de transición (temporal), por lo general, no pagaremos de nuevo estos medicamentos como parte de nuestra política de transición.

 

Miembros de Elderplan que residen en un centro de atención a largo plazo

Como miembro nuevo o continuo de Elderplan en un centro de atención a largo plazo, proporcionaremos un suministro para hasta 31 días durante su ventana de transición de 90 días. En el caso de que le expidan una receta por menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionar un suministro para hasta 31 días como máximo. Si ya pasó la ventana de transición, también podría recibir un suministro de emergencia de hasta 31 días (a menos que tenga una receta para menos días). En determinadas circunstancias, como cambio del nivel de atención, también podría reunir los requisitos para recibir un suministro de transición. El suministro de transición para sólidos orales de marca se limita a surtidos para 14 días con excepciones, según lo establecido por los CMS. Después de que permitamos un suministro de transición (temporal), por lo general, no pagaremos de nuevo estos medicamentos como parte de nuestra política de transición.

Modelo de carta de transición de la Parte D 
Inglés | Español

Información general sobre farmacias

No solo obtiene generosos beneficios, sino que también puede elegir entre más de 3,819 farmacias de la red. ¿Qué tan fácil es? Con Elderplan, puede ahorrar dinero en medicamentos y sin necesidad de viajar lejos para obtener sus medicamentos con receta. Leer más

Para obtener más información general que no es específica de un plan individual, consulte los siguientes vínculos:

  • Formulario electrónico de quejas de Medicare: Inglés | Español
  • Más información sobre Ayuda adicional – Política sobre la mejor evidencia disponible (BAE): Inglés

¡Con Elderplan obtiene todos los excelentes beneficios de Original Medicare y mucho más! De hecho, usted disfruta de los beneficios de medicamentos con receta más importantes de la gran zona metropolitana de New York. Cuando esté listo para convertirse en miembro, puede inscribirse en este sitio o llamarnos al 1-800-353-3765 para concertar una cita o para inscribirse por teléfono. Para las personas con problemas auditivos el número de TTY es 711. Llame de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana.

Aviso: Si se inscribe en un plan de salud separado de Medicare o de medicamentos con receta, su inscripción en Elderplan se cancelará automáticamente y perderá todos los beneficios médicos y de medicamentos con receta que tenga con nosotros. Es importante que compare los beneficios antes de firmar un contrato con otro plan. Llame a Elderplan al 1-800-353-3765 (TTY: 711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana, para hablar con un representante de Servicios para los miembros antes de inscribirse en otro plan de Medicare.

¿Busca información?

¿Tiene preguntas? Llame a Elderplan hoy mismo.

1-866-360-1934

[TTY: 711]

para personas con problemas auditivos

Horario de atención:
De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana

Elderplan está disponible
en los 5 distritos municipales de la ciudad de New York
y en los condados de Nassau, Suffolk, Westchester
y Monroe.