Excepciones, apelaciones y reclamos

Si es miembro de Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan), tiene un conjunto único de pautas al momento de solicitar una excepción o presentar una apelación o un reclamo. Puede consultarlo aquí.


Para consultar los procesos de apelaciones, reclamos y determinación de cobertura, revise el capítulo 9 de la Evidencia de cobertura que le corresponde (consulte el capítulo 8 de la Evidencia de cobertura de Elderplan Plus Long-Term Care (HMO D-SNP) para obtener información sobre este plan):

Cómo solicitar una determinación de cobertura para atención médica

¿Cómo solicitar cobertura para atención médica?

Comience por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan, a la información de contacto que se indica a continuación, para solicitarnos que autoricemos o brindemos cobertura para la atención médica que desea. Usted, su médico, o su representante pueden hacer esto.

Llamar al:
1-800-353-3765 , de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana.
TTY: 711

Fax:
718-765-2027

Dirección postal:
Elderplan, Inc.
6323 Seventh Avenue, 3rd Floor
Brooklyn, NY 11220

¿Con qué rapidez se toman las determinaciones de cobertura?

Cuando le comuniquemos nuestra decisión, usaremos el plazo “estándar”, a no ser que hayamos aceptado usar el plazo “rápido”. La decisión estándar de cobertura significa que le daremos una respuesta en un plazo de 14 días calendario después de recibida su solicitud. Una decisión rápida de cobertura significa que responderemos en un plazo de 72 horas. Para obtener una decisión rápida de cobertura, debe cumplir dos requisitos: (1) Podrá solicitar una decisión rápida de cobertura solo si su solicitud hace referencia a la cobertura para atención médica que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión rápida de cobertura si su solicitud es sobre el pago de la atención médica que haya recibido). (2) Podrá solicitar una decisión rápida de cobertura solo si la vía de plazos estándares pudiera poner su salud en grave peligro o dañar su capacidad funcional.

¿Qué sucede si decidimos completamente a su favor?

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o brindar la cobertura para la atención médica que aceptamos proporcionar en un plazo de 72 horas después de recibida su solicitud. Si extendemos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, autorizaremos o proporcionaremos la cobertura hasta el final de ese período.

¿Qué ocurre si denegamos su solicitud?

Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una declaración detallada por escrito en la que se le explicará por qué rechazamos su solicitud.

¿Cómo solicitar una apelación?

Si rechazamos su solicitud de cobertura para atención médica, usted decide si desea hacer una apelación. Para iniciar una apelación, usted, su médico o su representante deben comunicarse con nosotros. Si solicita una apelación estándar, preséntela por escrito mediante el envío de una solicitud o llámenos a la información de contacto que aparece a continuación. Si un tercero, que no sea su médico, está apelando nuestra decisión, debe adjuntar el Formulario de Nombramiento de un Representante en el que autoriza a esta persona a representarlo. Si solicita una apelación rápida, preséntela por escrito o llámenos. Debe presentar su solicitud de apelación en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha que figura en el aviso por escrito que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud sobre la decisión de cobertura. Si se vence esta fecha límite y tiene una buena razón para haberla dejado vencer, es posible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Ejemplos de una causa justificada por no haber cumplido el plazo: una enfermedad muy grave le impidió contactarnos o le brindamos información incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar una apelación.

Llamar al:
1-800-353-3765 , de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana.
TTY: 711

Fax:
718-765-2027

Dirección postal:
Elderplan, Inc.
6323 Seventh Avenue, 3rd Floor
Brooklyn, NY 11220

Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” (puede llamarnos y realizar una solicitud verbal). Si está apelando una decisión que tomamos sobre la cobertura de una atención médica que todavía no ha recibido, usted o su médico deberán decidir si necesita una “apelación rápida”. Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una “decisión rápida de cobertura”. Para solicitar una apelación rápida, siga las mismas instrucciones que para solicitar una decisión rápida de cobertura. Si su médico nos dice que su salud requiere una “apelación rápida”, le daremos una apelación rápida. Cuando utilizamos los plazos rápidos, debemos darle una respuesta en un plazo de 72 horas después de recibida su apelación. Le daremos la respuesta antes si su salud así lo exige.

¿Qué sucede si decidimos completamente a favor de su apelación?

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o brindar la cobertura que aceptamos proporcionar en un plazo de 72 horas después de recibida su apelación.

¿Qué sucede si denegamos su solicitud de apelación?

Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos un aviso de denegación por escrito en el que se le informará que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización de Revisión Independiente para una apelación de Nivel 2.

Cómo solicitar una determinación de cobertura para la Parte D

¿Qué es una determinación de cobertura?

Cada vez que usted solicita un beneficio de medicamentos con receta de la Parte D, el primer paso es solicitar una determinación de cobertura. Al tomar una determinación de cobertura, decidimos si suministraremos o pagaremos un medicamento de la Parte D y qué parte del costo del medicamento le corresponde pagar a usted. Las determinaciones de cobertura incluyen solicitudes de excepción. Tiene derecho a solicitarnos una “excepción” si considera que necesita un medicamento que no está incluido en nuestra lista de medicamentos preferidos (formulario) o que debe obtener el medicamento a un copago más bajo. Si solicita una excepción, su médico debe brindar una declaración que respalde su solicitud.

Si desea solicitar una determinación de cobertura (incluida una excepción), debe ponerse en contacto con nosotros. No podrá solicitar una apelación si no hemos emitido una determinación de cobertura.

Si tiene problemas para obtener los medicamentos con receta que usted considera que debemos brindarle, puede solicitar una determinación de cobertura. Usamos la expresión “proporcionar” en un sentido general que incluye aspectos tales como la autorización y el pago de medicamentos con receta, o la continuidad del suministro de medicamentos con receta de la Parte D que ha estado recibiendo.

Si el médico o farmacéutico le indican que Elderplan no cubrirá un medicamento con receta, debe ponerse en contacto con nosotros para solicitar una determinación de cobertura. A continuación, se mencionan algunos ejemplos de cuándo puede solicitar una determinación de cobertura:

  • Si no obtiene un medicamento con receta que considera que Elderplan debería cubrir.
  • Si recibió un medicamento con receta de la Parte D que creía que estaba cubierto por Elderplan mientras era miembro, pero que nos negamos a pagar.
  • Si no le brindamos o pagamos el medicamento con receta de la Parte D que le indicó su médico porque no está en nuestra lista de medicamentos preferidos (también denominada formulario). Puede solicitar una excepción al formulario.
  • Si no está de acuerdo con el monto que le pedimos que pague por el medicamento con receta de la Parte D que le indicó su médico. Puede solicitar una excepción al copago que le pedimos que pague por el medicamento.
  • Si le informan que la cobertura del medicamento con receta de la Parte D que usted toma se reducirá o se interrumpirá.
  • Si existe un límite en la cantidad (o dosis) de un medicamento y usted no está de acuerdo con el requisito o con el límite de la dosis.
  • Si existe un requisito a través del cual se le exige que pruebe otro medicamento antes de que paguemos el medicamento que usted solicita.
  • Si compró un medicamento en una farmacia que no pertenece a nuestra red y desea solicitar un reembolso del gasto.

Cómo solicitar una determinación de cobertura

El objetivo de esta sección es brindarle más información sobre cómo solicitar una determinación de cobertura o cómo apelar una determinación que tomamos de no cubrir o pagar la totalidad o una parte de un medicamento, una vacuna u otro beneficio de la Parte D.

Al tomar una determinación de cobertura, estamos dando nuestra interpretación del modo en que los beneficios de medicamentos con receta de la Parte D que están cubiertos para miembros de Elderplan se aplican a su situación específica. Elderplan realiza una determinación de cobertura sobre su medicamento con receta de la Parte D o sobre el pago de un medicamento con receta de la Parte D que ya recibió. La determinación de cobertura de Elderplan es el punto de partida para gestionar las solicitudes que usted pueda tener sobre la cobertura o el pago de un medicamento con receta de la Parte D. Si el médico o farmacéutico le indican que un determinado medicamento con receta no tiene cobertura, debe ponerse en contacto con Elderplan para solicitar una determinación de cobertura. Con esta determinación, explicaremos si le suministraremos el medicamento con receta que solicita o si pagaremos el medicamento con receta que ya recibió. Si denegamos su solicitud (esto a veces se denomina “determinación de cobertura adversa”), usted puede apelar la determinación pasando al primer nivel de apelación. Si no tomamos una determinación de cobertura sobre su solicitud en forma oportuna, esta será automáticamente remitida a una entidad de revisión independiente, segundo nivel de apelación, para su revisión.

A continuación, se mencionan algunos ejemplos de determinaciones de cobertura:

  • Nos solicita que paguemos un medicamento con receta que ya compró. Esto es una solicitud de determinación de cobertura sobre pago. Para obtener ayuda para presentar esta solicitud, puede llamarnos al 1-866-490-2102, durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana (los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-763-9630).
  • Solicita un medicamento de la Parte D que no está incluido en la lista de medicamentos preferidos de Elderplan (también denominada formulario). Esto es una solicitud de “excepción al formulario”. Para solicitar este tipo de determinación, puede llamarnos al 1-866-490-2102, durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana (los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-763-9630).
  • Solicita una excepción a las herramientas de administración de utilización de nuestro plan, como límites de dosis o de cantidad, o requisitos de tratamiento escalonado. Solicitar una excepción a una herramienta de administración de utilización es un tipo de excepción al formulario. Para solicitar este tipo de determinación, puede llamarnos al 1-866-490-2102, durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana (los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-763-9630).
  • Solicita un medicamento no preferido de la Parte D al nivel del costo compartido de un medicamento preferido. Esto es una solicitud de “excepción de nivel”. Para solicitar este tipo de determinación, puede llamarnos al 1-866-490-2102, durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana (los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-763-9630).

Nos solicita que le hagamos un reembolso por una compra que realizó en una farmacia fuera de la red. En determinadas circunstancias, estas compras, incluidos los medicamentos que se le suministran en un consultorio médico, estarán cubiertas por el plan. Para solicitar el pago o la cobertura de medicamentos suministrados en una farmacia fuera de la red o en un consultorio médico, puede llamarnos al 1-866-490-2102, durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana (los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-763-9630).

¿Quién puede solicitar una determinación de cobertura?

Tanto usted, el médico que le extendió la receta u otra persona que usted autorice pueden solicitar una determinación de cobertura. La persona que usted nombre será su representante designado. Puede nombrar a un familiar, amigo, abogado, médico o a cualquier otra persona para que actúe en su nombre. Es posible que otras personas ya estén autorizadas en virtud de la legislación estatal para actuar en su nombre. Si desea que alguien lo represente, usted y esa persona deben firmar y fechar una declaración a través de la cual le otorga a esa persona el permiso legal para actuar como su representante designado. Debe enviarnos la declaración Nombramiento de un representante a la siguiente dirección:

CVS/Caremark
P.O. Box 52000
MC109
Phoenix, AZ 85072-2000

También puede enviarla por fax al 1-855-633-7673.

También tiene derecho a que un abogado solicite una determinación de cobertura en su nombre. Puede ponerse en contacto con su propio abogado o buscar a otro profesional del colegio de abogados de su localidad o a través de otro servicio de referencia. También existen grupos que le brindarán servicios legales gratuitos si califica.

¿Cómo nombrar a un representante?

Haga clic aquí para obtener más información.

Determinación estándar y rápida de cobertura

¿Tiene una solicitud de un medicamento con receta de la Parte D que requiere de una decisión más rápida que los plazos normales? Una determinación relacionada con la cobertura para medicamentos con receta de la Parte D puede ser una determinación de cobertura “estándar", es decir que se tomará dentro de los plazos normales (generalmente dentro de las 72 horas) o puede ser una determinación de cobertura “rápida", es decir que se toma de manera más acelerada (generalmente dentro de las 24 horas). Una determinación rápida suele denominarse “determinación acelerada de cobertura”.

Puede solicitar una determinación rápida solamente si usted o su médico consideran que esperar una determinación estándar podría causar un grave perjuicio a su salud o a su normal desempeño. Las determinaciones rápidas solo se aplican a las solicitudes de medicamentos de la Parte D que todavía no ha recibido. No puede solicitar una determinación rápida sobre el pago de un medicamento de la Parte D que ya recibió.

Determinación estándar de cobertura

Para solicitar una determinación estándar, usted, su médico o su representante designado deben llamarnos al 1-866-490-2102, durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana (los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-763-9630). También puede enviar por correo una solicitud por escrito o el Formulario de solicitud de determinación de cobertura completo a la siguiente dirección:

CVS/Caremark
P.O. Box 52000
MC109
Phoenix, AZ 85072-2000

También puede enviarla por fax al 1-855-633-7673.

Determinación de cobertura rápida

Usted, su médico o su representante designado pueden solicitarnos que tomemos una determinación rápida (en lugar de una determinación estándar). Para ello deben llamarnos al 1-866-490-2102, durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana (los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-763-9630). También puede enviar por correo una solicitud por escrito o el Formulario de solicitud de determinación de cobertura completo a la siguiente dirección:

CVS/Caremark
P.O. Box 52000
MC109
Phoenix, AZ 85072-2000

También puede enviarla por fax al 1-855-633-7673.

Asegúrese de solicitar que la revisión sea “rápida”, “acelerada” o “en 24 horas”.

  • Si su médico solicita una determinación rápida en su nombre, o respalda su solicitud, e indica que esperar los plazos para una determinación estándar podría causar un grave perjuicio a su salud o a su normal desempeño, le daremos automáticamente una determinación rápida.
  • Si solicita una determinación rápida de cobertura sin el respaldo de un médico, nosotros decidiremos si su salud requiere una determinación rápida. Si decidimos que su afección médica no cumple con los requisitos para acceder a una determinación rápida de cobertura, le enviaremos una carta para informarle que, si obtiene el respaldo de un médico para ese tipo de determinación, le daremos automáticamente una determinación rápida. En la carta también se le indicará cómo presentar un reclamo si no está de acuerdo con nuestra determinación de denegarle la solicitud de una revisión rápida. Si denegamos su solicitud para una determinación rápida de cobertura, le comunicaremos nuestra determinación dentro del plazo estándar de 72 horas.

Ciertos medicamentos requieren documentación de respaldo de su médico (como aquellos con excepciones de nivel, límites de cantidad, los que no aparecen en el formulario y los que requieren autorizaciones previas o tratamientos escalonados). Su médico puede utilizar los formularios disponibles (o CUALQUIER otro formulario por escrito) para ayudar en este proceso.

Formulario de reembolso para miembros: Inglés | Español
Formulario de reembolso de la Parte D Inglés | Español

Para solicitar una determinación de cobertura de la Parte D solo para miembros de Elderplan: Inglés | Español

Para solicitar una redeterminación de cobertura de la Parte D solo para miembros de Elderplan: Inglés | Español

Los médicos que ayudan con las determinaciones de cobertura también pueden utilizar el Formulario de solicitud de determinación de cobertura: Inglés | Español

¿Con qué rapidez se toman las determinaciones de cobertura?

Determinación estándar de cobertura: en el caso de una determinación estándar de cobertura sobre medicamentos de la Parte D que incluye una solicitud de pago para un medicamento de la Parte D que ya recibió, por lo general, debemos comunicarle nuestra determinación en un plazo máximo de 72 horas después de haber recibido su solicitud, pero lo haremos antes si su estado de salud así lo exige. No obstante, si su pedido incluye una solicitud de excepción (por ejemplo, una excepción de nivel, una excepción al formulario o a las normas de administración de utilización, como los límites de dosis o cantidad o los requisitos de tratamiento escalonado), debemos tomar una determinación en un plazo máximo de 72 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico, que explica por qué el medicamento que usted solicita es médicamente necesario. En caso de solicitar una excepción, de ser posible, debe enviar junto con la solicitud la declaración de respaldo del médico que le extendió la receta.

Le comunicaremos por escrito la determinación acerca del medicamento con receta que usted solicitó. Si no aprobamos su solicitud, debemos comunicarle los motivos e informarle que tiene derecho a apelar nuestra determinación. La sección “Apelación de Nivel 1” explica cómo presentar esta apelación. Si no recibe nuestra respuesta dentro de las 72 horas después de haber recibido su solicitud, esta pasará automáticamente a un segundo nivel de apelación, en el que una organización independiente revisará su caso.

Determinación rápida de cobertura: en caso de una determinación rápida de cobertura sobre un medicamento de la Parte D que no recibió, le comunicaremos nuestra determinación en el plazo de 24 horas después de que usted o su médico hayan solicitado una revisión rápida, o antes, si su salud así lo exige. Si su solicitud incluye una solicitud de excepción, le comunicaremos nuestra determinación en un plazo máximo de 24 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico, que explica por qué el medicamento que usted solicita, que es un medicamento no preferido o que no está incluido en el formulario, es médicamente necesario.

Le comunicaremos por escrito la determinación acerca del medicamento con receta que usted solicitó. Si no aprobamos su solicitud, debemos comunicarle los motivos e informarle que tiene derecho a apelar nuestra determinación. La sección “Apelación de Nivel 1” explica cómo presentar esta apelación. Si decidimos que usted reúne los requisitos para una revisión rápida y no ha recibido nuestra respuesta dentro de las 24 horas después de haber recibido su solicitud, esta pasará automáticamente al segundo nivel de apelación, en el que una organización independiente revisará su caso.

Si denegamos la revisión rápida que usted o su médico solicitaron, le comunicaremos nuestra determinación dentro del plazo estándar de 72 horas antes mencionado. Si le informamos por teléfono nuestra determinación de denegarle una revisión rápida, le enviaremos una carta que explique los motivos de la determinación dentro de los tres días calendario posteriores a nuestra llamada telefónica. En la carta también se le indicará cómo presentar un reclamo si no está de acuerdo con nuestra determinación de denegar la revisión rápida que solicitó. También se le explicará que, si obtiene el respaldo de un médico para que se lleve a cabo una revisión rápida, se la concederemos automáticamente.

¿Qué sucede si decidimos completamente a su favor?

Si tomamos una determinación de cobertura completamente a su favor, lo que suceda después dependerá de la situación.

Determinación estándar de cobertura: en caso de una determinación estándar sobre un medicamento de la Parte D, que incluye una solicitud de pago de un medicamento de la Parte D que ya recibió, debemos autorizar o brindarle el beneficio que solicitó tan pronto como lo requiera su estado de salud, en un plazo máximo de 72 horas después de haber recibido la solicitud. Si su solicitud incluye una solicitud de excepción, debemos autorizar o brindar el beneficio en un plazo máximo de 72 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico. Si usted solicita un reembolso por un medicamento que ya pagó y recibió, debemos enviarle el pago en un plazo máximo de 30 días calendario después de haber recibido su solicitud.

Determinación rápida de cobertura: en caso de una determinación rápida sobre un medicamento de la Parte D que no recibió, debemos autorizar o brindarle el beneficio que solicitó en un plazo máximo de 24 horas después de haber recibido su solicitud. Si su solicitud incluye una solicitud de excepción, debemos autorizar o brindar el beneficio en un plazo máximo de 24 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico.

¿Qué ocurre si denegamos su solicitud?

Si denegamos su solicitud, le comunicaremos nuestra determinación por escrito y le explicaremos los motivos por los cuales esta fue denegada. La decisión puede ser completamente o solo parcialmente desfavorable. Por ejemplo, si denegamos su solicitud de pago para un medicamento de la Parte D que usted ya recibió, podemos decir que no pagaremos nada o que solo pagaremos parte del monto solicitado. Si una determinación de cobertura no le concede todo lo que usted solicitó, usted tiene derecho a apelar la determinación.

¿Cómo puedo presentar una queja de manera electrónica?

Para presentar una queja de manera electrónica, use el Formulario de quejas de Medicare: Inglés | Español.

¿De qué manera ayuda el defensor con mis derechos y protecciones según Medicare?

El defensor de los beneficiarios de Medicare le brinda ayuda con sus quejas, reclamos y solicitudes de información relacionados con Medicare. Para obtener más información sobre el defensor de beneficios de Medicare, haga clic aquí: Inglés | Español.

Cómo presentar una apelación para la Parte D

¿Qué es una apelación?

Una apelación es cualquier procedimiento que se relaciona con la revisión de una determinación de cobertura desfavorable. Usted presentará una apelación si desea que reconsideremos y cambiemos una determinación que tomamos sobre qué beneficios de un medicamento con receta de la Parte D están cubiertos o qué monto pagaremos por un medicamento con receta.

Cómo solicitar una apelación

Si no está satisfecho o no está de acuerdo con una determinación de cobertura, puede solicitar una apelación. Generalmente, puede apelar nuestra determinación de no cubrir un medicamento, una vacuna u otro beneficio de la Parte D. Puede apelar nuestra determinación de no reembolsar un medicamento de la Parte D que usted pagó. También puede apelar si considera que deberíamos haberle reembolsado más dinero del que recibió o si se le pide que pague un monto de costo compartido diferente del que usted cree que le corresponde pagar por un medicamento con receta. Finalmente, si rechazamos su solicitud de excepción, puede apelar nuestra decisión.

Nota: Si aprobamos su solicitud de excepción para un medicamento no incluido en el formulario, no puede solicitar una excepción al copago que debe abonar por el medicamento.

El proceso de apelación tiene cinco niveles. En cada nivel, se considera su solicitud de pago o de beneficios de medicamentos con receta de la Parte D y se toma una determinación. La determinación puede ser completa o parcialmente a su favor (es decir que le otorga la totalidad o una parte de lo que solicitó), o puede ser completamente denegada (rechazada). Si no está satisfecho con la determinación, es posible que pueda dar otro paso para que se vuelva a revisar su solicitud. La posibilidad de dar el siguiente paso puede depender del valor en dólares del medicamento que solicita o de otros factores.

Directamente nos solicita cobertura para un medicamento con receta de la Parte D o para el pago de este. Revisamos esta solicitud y tomamos una determinación de cobertura. Si nuestra determinación de cobertura implica denegar su solicitud (de manera total o parcial), puede pasar al primer nivel de apelación y solicitarnos que revisemos nuestra determinación. Si todavía no está conforme con el resultado, puede solicitar otra revisión. Si solicita otra revisión, su apelación se enviará fuera del ámbito de Elderplan para que personas que no están vinculadas con nosotros realicen la revisión y tomen una determinación. Después del primer nivel de apelación, en todos los niveles siguientes, las decisiones serán tomadas por personas relacionadas con el programa de Medicare o con el sistema judicial federal. Esto ayudará a garantizar que se tome una determinación justa e imparcial.

Apelación de Nivel 1: Solicitud de redeterminación

Si en nuestra determinación de cobertura denegamos toda su solicitud o parte de ella, puede pedirnos que reconsideremos nuestra determinación. Esto se denomina “apelación” o “solicitud de redeterminación”.

Si necesita ayuda para presentar una apelación, llame a CVS/caremark al 1-866-490-2102. Si nuestra determinación solo se ajusta en parte a lo que solicitó, puede pedirnos que reconsideremos la determinación de cobertura. Cuando recibamos su solicitud para reconsiderar la determinación de cobertura, derivaremos dicha solicitud a personas pertenecientes a nuestra organización que no participaron en la determinación de cobertura. Esto ayudará a garantizar que la revisión de su solicitud se haga desde otra perspectiva.

El modo de presentar la apelación dependerá de si lo que solicita es un reembolso por un medicamento de la Parte D que ya pagó y recibió o una autorización de un beneficio de la Parte D (es decir, un medicamento de la Parte D que todavía no recibió). Si su apelación está relacionada con una determinación que tomamos sobre la autorización de un beneficio de la Parte D que todavía no recibió, entonces, usted o su médico primero deberán decidir si lo que necesita es una apelación rápida. Los procedimientos para decidir por una apelación estándar o una rápida son los mismos que se describen para una determinación estándar o rápida de cobertura.

Para poder tomar una determinación sobre su apelación, debemos reunir toda la información necesaria. Si necesitamos su ayuda para recolectar esta información, nos pondremos en contacto con usted. Tiene derecho a obtener e incluir información adicional como parte de su apelación. Por ejemplo, es posible que ya tenga documentación relacionada con su solicitud o quizás desee incluir la opinión o los registros de su médico para respaldar su solicitud. Es probable que, para que el médico le dé dicha información, usted deba solicitársela por escrito.

Puede proporcionarnos información adicional en cualquiera de las formas que se detallan a continuación:

Por escrito a esta dirección: CVS/Caremark
P.O. Box 52000
MC109
Phoenix, AZ 85072-2000

También puede enviarla por fax al 1-855-633-7673.

Las normas sobre quién puede presentar una apelación son prácticamente las mismas que las que rigen para la persona que puede solicitar una determinación de cobertura. Usted o su representante designado pueden presentar la solicitud estándar. Una apelación rápida puede ser presentada por usted, su representante designado o el médico que extendió la receta.

Debe presentar su apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha incluida en el aviso de nuestra determinación de cobertura. Podremos darle más tiempo si tiene una razón justificada que le impida cumplir con el plazo mencionado. Para presentar una apelación estándar, puede enviar la apelación por escrito a la siguiente dirección:

CVS/Caremark
P.O. Box 52000
MC109
Phoenix, AZ 85072-2000

También puede enviarla por fax al 1-855-633-7673.

Las normas para solicitar una apelación rápida son las mismas que rigen para solicitar una determinación rápida de cobertura. Usted, su médico o su representante designado pueden solicitar una apelación rápida (en lugar de una apelación estándar) llamando a CVS/caremark al 1-866-490-2102. También puede enviar una solicitud por escrito a esta dirección:

CVS/Caremark
P.O. Box 52000
MC109
Phoenix, AZ 85072-2000

También puede enviarla por fax al 1-855-633-7673. Asegúrese de solicitar que la revisión sea “rápida”, “acelerada” o “en 72 horas”.

Tenga en cuenta que, si el médico que extendió la receta proporciona una declaración de respaldo escrita u oral, en la que explica que usted necesita una apelación rápida, automáticamente consideraremos que usted reúne los requisitos para obtenerla.

El plazo que tenemos para tomar una decisión depende del tipo de apelación:

En caso de una determinación estándar sobre un medicamento de la Parte D, que incluye una solicitud de reembolso por un medicamento de la Parte D que ya pagó y recibió, tenemos un plazo de hasta 7 días calendario después de haber recibido su apelación para comunicarle la determinación. Le comunicaremos la determinación antes si su estado de salud así lo requiere. Si no tomamos una determinación dentro de los 7 días calendario, su solicitud pasará automáticamente al segundo nivel de apelación, en el cual una organización independiente revisará su caso.
En caso de una determinación rápida sobre un medicamento de la Parte D que no recibió, tenemos un plazo de hasta 72 horas después de haber recibido su apelación para comunicarle la determinación. Le comunicaremos la determinación antes si su salud así lo requiere. Si no tomamos una determinación dentro de las 72 horas, su solicitud pasará automáticamente al segundo nivel de apelación, en el cual una organización independiente revisará su caso.
¿Qué sucede si tomamos una decisión completamente a su favor?

Si se trata de una determinación sobre un reembolso por un medicamento de la Parte D que ya pagó y recibió, debemos enviarle el pago en un plazo máximo de 30 días calendario después de haber recibido su solicitud de reconsiderar la determinación de cobertura.
Si se trata de una determinación estándar sobre un medicamento de la Parte D que no recibió, debemos autorizar o proporcionarle el medicamento de la Parte D que solicitó tan pronto como lo requiera su salud, en un plazo máximo de 7 días calendario después de haber recibido su apelación.
Si se trata de una determinación sobre un medicamento de la Parte D que no recibió, debemos autorizar o proporcionar el medicamento de la Parte D que solicitó en un plazo de 72 horas después de haber recibido su apelación, o antes, si su salud se verá afectada por la espera.
¿Qué sucede si denegamos su apelación?

Si denegamos una parte de su apelación, usted o su representante designado tienen derecho a solicitar que una organización independiente revise su caso. Dicha organización de revisión independiente tiene un contrato con el Gobierno federal y no es parte de Elderplan.

Apelación de Nivel 2: Organización de revisión independiente

Si denegamos parte de su primera apelación, puede solicitar una revisión por parte de una organización de revisión independiente contratada por el gobierno. En el segundo nivel de apelación, una organización de revisión externa e independiente que tiene un contrato con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), la agencia gubernamental a cargo del programa de Medicare, revisa nuevamente su apelación. La organización de revisión independiente no tiene relación con nosotros. Usted tiene derecho de solicitarnos una copia del expediente de su caso que enviamos a esta organización.

Usted o su representante designado deben presentar por escrito una solicitud de revisión por parte de la organización de revisión independiente en el plazo de 60 días calendario a partir de la fecha en que recibió la determinación de su primera apelación. Debe enviar su solicitud por escrito a la organización de revisión independiente cuyo nombre y dirección están incluidos en la redeterminación que usted recibe de Elderplan.

Si desea una apelación rápida, las normas son las mismas que para solicitar una determinación de cobertura rápida, solo que el médico que extendió la receta no puede presentar la solicitud en su nombre; solo usted o su representante designado pueden hacerlo. Tenga en cuenta que, si el médico que extendió la receta proporciona una declaración de respaldo escrita u oral en la que explica que usted necesita una apelación rápida, la organización de revisión independiente automáticamente considerará que usted reúne los requisitos para obtenerla.

El tiempo que la organización de revisión independiente utilice para tomar una determinación, después de haber recibido su apelación, depende del tipo de apelación:

En el caso de una solicitud estándar por un medicamento de la Parte D, que incluye una solicitud de reembolso por un medicamento de la Parte D que ya pagó y recibió, la organización de revisión independiente tiene un plazo máximo de 7 días calendario a partir de la fecha en la que recibió su solicitud para comunicarle su determinación.
En el caso de una determinación rápida sobre un medicamento de la Parte D que no ha recibido, la organización de revisión independiente deberá tomar una determinación en un plazo máximo de 72 horas a partir del momento en que reciba su solicitud.
Si la organización de revisión independiente toma una decisión completamente a su favor, le comunicará por escrito la determinación y los motivos que la fundamentan. Lo que suceda después dependerá del tipo de apelación:

Si se trata de una determinación sobre un reembolso por un medicamento de la Parte D que ya pagó y recibió, debemos enviarle el pago en un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha en la que recibamos el aviso que revoca nuestra determinación de cobertura. Además, enviaremos a la organización de revisión independiente un aviso en el que le comunicaremos que hemos acatado su determinación.
Si se trata de una determinación estándar sobre un medicamento de la Parte D que no recibió, debemos autorizar o proporcionarle el medicamento de la Parte D que solicitó en un plazo de 72 horas a partir de la fecha en la que recibamos el aviso que revoca nuestra determinación de cobertura. Además, enviaremos a la organización de revisión independiente un aviso en el que le comunicaremos que hemos acatado su determinación.
Si se trata de una determinación rápida sobre un medicamento de la Parte D que no recibió, debemos autorizar o proporcionarle el medicamento de la Parte D que solicitó en un plazo de 24 horas a partir de la fecha en la que recibamos el aviso que revoca nuestra determinación de cobertura. Además, enviaremos a la organización de revisión independiente un aviso en el que le comunicaremos que hemos acatado su determinación.
Si la organización de revisión toma una decisión en su contra (ya sea de manera total o parcial), le comunicará por escrito la determinación y los motivos que la fundamentan. Usted o su representante designado pueden continuar con la apelación y solicitar una revisión por parte de un juez administrativo (consulte la apelación de Nivel 3), siempre que el valor en dólares del beneficio de la Parte D en cuestión sea superior al mínimo requerido.

Apelación de Nivel 3: Juez administrativo

Si la organización que revisa su caso en la apelación de Nivel 2 no toma una decisión completamente a su favor, puede solicitar una revisión por parte de un juez administrativo.

Tal como se indicó anteriormente, si la organización de revisión independiente no toma una decisión completamente a su favor, usted o su representante designado pueden solicitar una revisión por parte de un juez administrativo. Debe presentar por escrito una solicitud de revisión por parte de un juez administrativo dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha en que se tomó la determinación en el segundo nivel de apelación. Puede solicitar al juez administrativo una extensión del plazo siempre que haya una causa justificada. Debe enviar la solicitud por escrito a esta dirección:

CVS/Caremark
P.O. Box 52000
MC109
Phoenix, AZ 85072-2000

También puede enviarla por fax al 1-855-633-7673.

Enviaremos su solicitud al juez administrativo en su nombre. Durante la revisión del juez administrativo, puede presentar evidencia, revisar los registros (ya sea obteniendo una copia del expediente o accediendo a este personalmente cuando sea posible) y ser representado por un asesor. El juez administrativo no revisará su apelación si el valor en dólares del beneficio de la Parte D es inferior al mínimo requerido. Si el valor en dólares es inferior al mínimo requerido, usted no puede seguir apelando.

Si nos hemos rehusado a proporcionarle beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, el valor en dólares para solicitar una audiencia con un juez administrativo se basa en el valor proyectado para esos beneficios. Dicho valor incluye todos los costos en los que podría incurrir según la cantidad de resurtidos del medicamento solicitado durante el año del plan. El valor proyectado también incluye los copagos, todos los gastos generados una vez que supera el límite de cobertura inicial y los gastos pagados por otras entidades.

También puede combinar varias reclamaciones de la Parte D para alcanzar el valor en dólares si:

Las reclamaciones incluyen el envío de los medicamentos con receta de la Parte D.
Todas las reclamaciones obtuvieron una determinación de una organización de revisión independiente según lo descrito en el segundo nivel de apelación.
Cada una de las solicitudes de revisión combinadas se presenta por escrito dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha en la que se tomó cada determinación en el segundo nivel de apelación.
Su solicitud de audiencia detalla todas las reclamaciones que se presentarán ante el juez administrativo.
¿Cuál es el plazo que tiene el juez administrativo para tomar una determinación? El juez administrativo revisará su caso, evaluará todas las evidencias provistas hasta el momento y tomará una determinación lo antes posible.

Si el juez administrativo decide a su favor, le comunicará por escrito la determinación tomada y los motivos que la fundamentan. Lo que suceda después dependerá del tipo de apelación:

Si se trata de una determinación sobre el pago de un medicamento de la Parte D que ya recibió, debemos enviarle el pago en un plazo máximo de 30 días calendario a partir de la fecha en la que recibamos el aviso que revoca nuestra determinación de cobertura.
Si se trata de una determinación estándar sobre un medicamento de la Parte D que no recibió, debemos autorizar o proporcionarle el medicamento de la Parte D que solicitó en un plazo de 72 horas a partir de la fecha en la que recibamos el aviso que revoca nuestra determinación de cobertura.
Si se trata de una determinación rápida sobre un medicamento de la Parte D que no recibió, debemos autorizar o proporcionarle el medicamento de la Parte D que solicitó en un plazo de 24 horas a partir de la fecha en la que recibamos el aviso que revoca nuestra determinación de cobertura.
Si el juez administrativo decide en su contra, usted tiene derecho a apelar esta determinación pidiendo una revisión al Consejo de apelaciones de Medicare (apelación de Nivel 4). La carta que reciba del juez administrativo le informará cómo solicitar esta revisión.

Apelación de Nivel 4: Consejo de apelaciones de Medicare

El Consejo de apelaciones de Medicare primero decidirá si revisará su caso. No existe un valor en dólares mínimo para que el Consejo de apelaciones de Medicare revise su caso. Si su apelación fue denegada en la apelación de Nivel 3, usted o su representante designado pueden presentar una solicitud de revisión por escrito ante el Consejo.

El Consejo de apelaciones de Medicare no revisa todos los casos que recibe. Cuando el Consejo reciba su caso, primero decidirá si lo revisará. Si el Consejo decide no revisar su caso, usted puede solicitar una revisión a un juez de tribunales federales (consulte la apelación de Nivel 5). El Consejo de apelaciones de Medicare emitirá un aviso por escrito en donde se le informará acerca de cualquier acción que se haya tomado en relación con su solicitud de revisión. En el aviso se le informará cómo debe solicitar una revisión por parte de un juez de tribunales federales.

¿Cuál es el plazo que tiene el Consejo para tomar una determinación? Si el Consejo de apelaciones de Medicare revisa su caso, tomará una determinación lo antes posible. Si el Consejo decide a su favor, le comunicará por escrito la determinación y los motivos que la fundamentan. Lo que suceda después dependerá del tipo de apelación:

Si se trata de una determinación sobre el pago de un medicamento de la Parte D que ya recibió, debemos enviarle el pago en un plazo máximo de 30 días calendario a partir de la fecha en la que recibamos el aviso que revoca nuestra determinación de cobertura.
Si se trata de una determinación estándar sobre un medicamento de la Parte D que no recibió, debemos autorizar o proporcionarle el medicamento de la Parte D que solicitó en un plazo de 72 horas a partir de la fecha en la que recibamos el aviso que revoca nuestra determinación de cobertura.
Si se trata de una determinación rápida sobre un medicamento de la Parte D que no recibió, debemos autorizar o proporcionarle el medicamento de la Parte D que solicitó en un plazo de 24 horas a partir de la fecha en la que recibamos el aviso que revoca nuestra determinación de cobertura.
Si el Consejo decide en su contra y el monto en cuestión es superior al mínimo requerido, usted tiene derecho a proseguir con su apelación pidiendo a un juez de tribunales federales que revise el caso (apelación de Nivel 5). La carta que reciba del Consejo de apelaciones de Medicare le informará cómo solicitar esta revisión. Si el valor es inferior al mínimo requerido, la determinación del Consejo será la definitiva y usted no tendrá ninguna posibilidad de apelar.

Apelación de Nivel 5: Tribunal federal

Para solicitar una revisión judicial de su caso, deberá iniciar una acción civil en un tribunal de distrito de los Estados Unidos. La carta que usted reciba del Consejo de apelaciones de Medicare en el cuarto nivel de apelación le informará cómo solicitar esta revisión. El juez de tribunales federales primero decidirá si revisará o no su caso. Si el monto en cuestión es superior al mínimo requerido, puede solicitar a un juez de tribunales federales que revise el caso.

¿Cuál es el plazo que tiene el juez de tribunales federales para tomar una determinación? El Poder Judicial federal controla los plazos para tomar una determinación.

Si el juez de tribunales federales decide a su favor, recibiremos un aviso de la determinación judicial. Lo que suceda después dependerá del tipo de apelación:

Si se trata de una determinación sobre el pago de un medicamento de la Parte D que ya recibió, debemos enviarle el pago en un plazo máximo de 30 días calendario a partir de la fecha en la que recibamos el aviso que revoca nuestra determinación de cobertura.
Si se trata de una determinación estándar sobre un medicamento de la Parte D que no recibió, debemos autorizar o proporcionarle el medicamento de la Parte D que solicitó en un plazo de 72 horas a partir de la fecha en la que recibamos el aviso que revoca nuestra determinación de cobertura.
Si se trata de una determinación rápida sobre un medicamento de la Parte D que no recibió, debemos autorizar o proporcionarle el medicamento de la Parte D que solicitó en un plazo de 24 horas a partir de la fecha en la que recibamos el aviso que revoca nuestra determinación de cobertura.
Si el juez de tribunales federales decide en su contra, la determinación del juez será definitiva y usted no tendrá ninguna posibilidad de apelar.

Proceso de reclamos para servicios médicos y la Parte D

Cómo interponer un reclamo

Habitualmente, el primer paso consiste en llamar a Servicios para los miembros. Si hay algo que necesite hacer, Servicios para los miembros se lo indicará. Puede comunicarse con nosotros al 1-800-353-3765 (TTY: 711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana.

Si no desea llamar (o si llamó y no quedó satisfecho), puede presentar su queja por escrito y enviárnosla. Si presentó su queja por escrito, le responderemos por escrito. Nuestro plan acepta los reclamos orales o por escrito, siempre que el reclamo se interponga dentro de los 60 días calendario posteriores al evento o incidente que provocó el reclamo o llevó a este. Una vez que recibamos su reclamo, analizaremos sus inquietudes y obtendremos cualquier información adicional necesaria para revisar completamente nuestro reclamo.

Para presentar un reclamo por escrito, envíe su solicitud a la siguiente dirección:

Elderplan, Inc.
Attn: Appeals & Grievances
6323 Seventh Avenue, 3rd Floor
Brooklyn, NY 11220

O envíela por fax al 718-765-2027

Asimismo, puede presentar su reclamo directamente a través de Medicare haciendo clic aquí: Inglés | Español.

Para obtener información sobre el total de reclamos, apelaciones y excepciones presentados ante Elderplan, comuníquese con Servicios para los miembros al 1-800-353-3765 (TTY: 711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana.

¿Qué es un reclamo?

Un reclamo es cualquier queja, excepto la que involucra una determinación de cobertura. Puede interponer un reclamo si tiene algún tipo de problema con Elderplan, con nuestros proveedores de la red o con una de las farmacias de la red y dicho problema no tiene relación con la cobertura para medicamentos con receta. Por ejemplo, puede presentar un reclamo si no está satisfecho con la calidad de la atención que ha recibido, con el trato que ha recibido de Servicios para los Miembros o si tiene problemas con los tiempos de espera cuando obtiene un medicamento con receta.

Quejas sobre la calidad de la atención

Puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la Organización de revisión de normas profesionales de la isla. El patrocinador del plan o una organización independiente denominada Organización de revisión de normas profesionales de la isla (o ambos) pueden responder las quejas relacionadas con la calidad de atención que brinda Medicare según el proceso de reclamos. Por ejemplo, si un miembro inscrito considera que su farmacéutico le proporcionó la dosis incorrecta de un medicamento con receta, ese miembro puede interponer una queja ante la Organización de revisión de normas profesionales de la isla, además de la queja presentada conforme con el proceso de reclamos del patrocinador del plan o en lugar de este. En caso de una queja presentada ante la Organización de revisión de normas profesionales de la isla, el patrocinador del plan debe cooperar con esta para resolver la queja.

Las quejas sobre la calidad de atención se deben presentar por escrito ante la Organización de revisión de normas profesionales de la isla. No es necesario que un miembro inscrito que interpone un reclamo sobre la calidad de atención ante la Organización de revisión de normas profesionales de la isla interponga un reclamo dentro de un período específico.

Puede comunicarse con Livanta a la siguiente dirección o al siguiente número de teléfono:
Livanta BFCC-QIO Program
10820 Guilford Road, Suite 202
Annapolis Junction, MD 20701
Teléfono: 866-815-5440
Fax: 833-868-4056
TTY: 866-868-2289 TTY
Sitio web: www.livantaqio.com

Defensor de beneficiarios de Medicare: InglésEspañol

Si desea presentar reclamos, apelaciones o solicitar excepciones adicionales, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios para los Miembros al 1-800-353-3765, TTY: 711 de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana.

¿Busca información?

¿Tiene preguntas? Llame a Elderplan hoy mismo.

1-800-353-3765

[TTY: 711]

para personas con problemas auditivos

Horario de atención:
De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana

Elderplan está disponible
en los 5 distritos municipales de la ciudad de New York,
y en los condados de Nassau, Suffolk, Westchester,
Rockland, Putnam y Monroe.