Encuentre un formulario

Si es participante de Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid), puede encontrar los formularios del plan aquí.


Elderplan le facilita la búsqueda de la información que usted necesita.
Haga clic en los enlaces a continuación para obtener formularios útiles.

Formulario de actualización de información: Inglés | Español

Formulario de reembolso para miembros: Inglés | Español

Formulario de reembolso de la Parte D para miembros: Inglés | Español

CVS Mail Service Order Form: Inglés | Español

Solicitud de redeterminación de denegación de cobertura para medicamentos con receta de Medicare Inglés | Español

Autorización para la divulgación de información de salud conforme a la HIPAA: Inglés | Español

Para solicitar una determinación de cobertura de la Parte D solo para miembros de Elderplan: Inglés | Español

Formulario electrónico de quejas de Medicare: Inglés | Español

Nombramiento de un representante:

Cómo nombrar a un representante

Designación de representante: Inglés | Español

¿Tiene preguntas? Llame a Elderplan hoy mismo.

1-866-360-1934

[TTY: 711]

para personas con problemas auditivos

Horario de atención:
De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana

Elderplan está disponible
en los 5 distritos municipales de la ciudad de New York,
y en los condados de Nassau, Suffolk, Westchester,
Rockland, Putnam y Monroe.

Mire el anuncio de Elderplan