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Si es participante de Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid), puede encontrar los formularios del plan aquí.


Elderplan le facilita la búsqueda de la información que usted necesita.
Haga clic en los enlaces a continuación para obtener formularios útiles.

Formulario de actualización de información: Inglés | Español

Formulario de reembolso para miembros: Inglés | Español

Formulario de reembolso de la Parte D para miembros: Inglés | Español

Solicitud de redeterminación de denegación de cobertura para medicamentos con receta de Medicare Inglés | Español

Autorización para la divulgación de información de salud de conformidad con la ley HIPAA: Inglés | Español

Para solicitar una determinación de cobertura de la Parte D solo para miembros de Elderplan: Inglés | Español

Formulario electrónico de quejas de Medicare: Inglés | Español

Los siguientes formularios también están disponibles en el sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS):

Designación de representante: Inglés | Español

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De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana

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