Medicamentos con receta de FIDA

Formulario (lista de medicamentos cubiertos) 
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Cambios en el formulario
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Si el medicamento que busca no está cubierto, lea la sección Cómo solicitar una determinación de cobertura

Preguntas frecuentes

Formularios del plan

  • Formulario de reembolso de medicamentos con receta de FIDA: Inglés | Español
  • Solicitud de FIDA para la redeterminación de denegación de cobertura para medicamentos con receta de Medicare: Inglés | Español
  • Formulario modelo de solicitud de determinación de cobertura de FIDA: Inglés | Español

Garantía de calidad de la Parte D

Revisión de la utilización de medicamentos

Realizamos revisiones de la utilización de medicamentos para todos nuestros participantes, a fin de garantizar que reciban una atención adecuada y segura. Estas revisiones son especialmente importantes para los participantes que reciben recetas para medicamentos de más de un médico. Realizamos dichas revisiones al revisar nuestros registros con regularidad y cada vez que usted obtiene un medicamento con receta. Durante estas revisiones, buscamos detectar problemas con los medicamentos, como los siguientes:

  • Medicamentos duplicados que son innecesarios debido a que usted está tomando otro medicamento para tratar la misma afección médica.
  • Medicamentos que son inapropiados por su edad o sexo.
  • Posibles interacciones perjudiciales entre los medicamentos que está tomando.
  • Contraindicaciones por alergia a medicamentos.
  • Errores en la dosis del medicamento o en la duración del tratamiento con el medicamento.
  • Abuso o uso incorrecto de los medicamentos.
  • Sobreutilización y subutilización de los medicamentos.

Si durante la revisión de la utilización de medicamentos detectamos un problema con estos, trabajaremos junto con su médico para solucionarlo.

Programa de manejo del tratamiento farmacológico (MTMP)

Nuestro Programa de manejo del tratamiento farmacológico (MTMP) es un servicio GRATUITO que Elderplan FIDA Total Care ofrece a los participantes que cumplen con los requisitos exclusivos que se describen a continuación. Tenga en cuenta que este programa no se considera un beneficio.

Mediante el Programa de MTM, usted tendrá acceso a los siguientes servicios gratuitos:

  • Una consulta telefónica con un farmacéutico para revisar sus medicamentos con receta actuales y los de venta libre. El farmacéutico lo llamará para hablar sobre cualquier problema que tenga relacionado con los medicamentos y para crear un plan de acción específico para los medicamentos (Medication Action Plan, MAP) que pueda compartir con su médico.
  • Se analiza la información de los medicamentos de cada participante elegible del Programa de MTM para determinar las posibles interacciones entre medicamentos, los posibles efectos adversos de los medicamentos o las brechas en la atención. Cada trimestre, inscribiremos automáticamente en el Programa de MTM a los participantes que reúnan los requisitos, para que puedan comenzar a recibir este apoyo adicional. Los participantes del Programa de MTM elegibles recibirán una carta en la que se les notificará que han sido inscritos automáticamente en el programa. Por ser participante del Programa de MTM, también reúne los requisitos para recibir una revisión integral de medicamentos (CMR). Realizaremos la CMR por correo y, en algunos casos, por teléfono. La CMR le brindará la oportunidad de revisar todos los medicamentos que toma actualmente con un farmacéutico. Consiste en una conversación telefónica personal que dura aproximadamente 30 minutos. Después de hacer la CMR, se le enviará por correo una lista personal de medicamentos (PML) y un Plan de acción para los medicamentos (MAP). En la PML se incluirán los medicamentos con receta, los medicamentos de venta libre y los suplementos dietarios y a base de hierbas que toma actualmente.

Entre las ventajas del Programa de MTM, se incluyen las siguientes:

  • Capacidad de identificar y reducir la posibilidad de errores en los medicamentos.
  • Más información sobre el tratamiento farmacológico actual.
  • Oportunidad de ahorrar dinero reduciendo el tratamiento duplicado y ofreciendo disponibilidad de alternativas asequibles al formulario, si corresponde.
  • Posibilidad de identificar los efectos secundarios de los medicamentos que toma, capacitarse sobre este tema y debatir sobre las maneras de reducir esos efectos.

Para obtener más información sobre el Programa de MTM y para programar una revisión de medicamentos gratuita con un farmacéutico, llame al número que aparece en su carta de bienvenida al programa. Para obtener más información, también puede llamar a Servicios para participantes de Elderplan FIDA Total Care al 1-855-462-3167, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana (los usuarios de TTY deben llamar al 711).

Programas de administración de medicamentos

Administración de utilización

Para ciertos medicamentos del formulario, tenemos requisitos adicionales o límites para la cobertura. Estos requisitos y límites aseguran que nuestros participantes usen los medicamentos del modo más eficaz y también nos ayudan a nosotros a controlar los costos del plan de medicamentos. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron los siguientes requisitos y límites para ayudarnos a brindar una cobertura de calidad a nuestros participantes:

  • Autorización previa: usted debe obtener autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que los proveedores necesitarán nuestra aprobación antes de que usted obtenga sus medicamentos. Si no tienen la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento. Consulte los “Requisitos de aprobación de autorizaciones previas para productos del formulario” que se encuentra a continuación.
  • Límites de cantidad: para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad que cubriremos por receta o durante un período definido. Por ejemplo, cubriremos hasta 30 comprimidos de pioglitazona por receta.
  • Tratamiento escalonado: en algunos casos, primero debe probar un medicamento para tratar su afección médica antes de que cubramos otro para la misma afección médica. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que le pidamos a su médico que primero le recete el medicamento A. Si el medicamento A no le da resultado, entonces cubriremos el medicamento B.
  • Sustitución con medicamentos genéricos: cuando se encuentra disponible una versión genérica de un medicamento de marca, nuestras farmacias de la red automáticamente le darán la versión genérica, a menos que el médico nos haya indicado que debe tomar el medicamento de marca o haya escrito “Proveer según lo indicado” (DAW) en la receta.

Para averiguar si el medicamento que toma está sujeto a estos requisitos o límites adicionales, consulte el formulario. Si su medicamento está sujeto a una de estas restricciones o a uno de estos límites adicionales y su médico determina que, por razones de necesidad médica, usted no puede cumplir con esta restricción o con este límite adicional, usted o su médico pueden solicitar una excepción (que es un tipo de determinación de cobertura).

Exclusiones de medicamentos

Mientras un Plan de medicamentos con receta de Medicare puede cubrir usos para una indicación no autorizada de un medicamento con receta, solo cubrimos estos usos en los casos en que estén respaldados por ciertas citas en libros de referencia. El Congreso ha enumerado específicamente los libros de referencia que indican si el uso para una indicación no autorizada estaría permitido. Estos compendios son los siguientes: (1) American Hospital Formulary Service Drug Information; (2) United States Pharmacopoeia-Drug Information; (3) DRUGDEX Information System; y (4) Medscape. Si ninguno de estos libros de referencia (denominados compendios) respalda el uso, el medicamento será considerado como un medicamento que no es de la Parte D, y Elderplan no lo cubrirá.

Administración de utilización

Para ciertos medicamentos con receta, tenemos requisitos adicionales o límites para la cobertura. Estos requisitos y límites aseguran que nuestros participantes usen los medicamentos del modo más eficaz y también nos ayudan a nosotros a controlar los costos del plan de medicamentos. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron los siguientes requisitos y límites para ayudarnos a brindar una cobertura de calidad a nuestros participantes:

Límites de cantidad

Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan)

 


Para determinados medicamentos, Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) limita la cantidad que puede obtener de un medicamento. Por ejemplo, Elderplan FIDA Total Care cubre 30 comprimidos de pioglitazona para 30 días. Esto puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses. Controle nuestro formulario descargable o el enlace de formulario de búsqueda publicado en nuestro sitio web si su medicamento tiene alguna restricción en el límite de cantidad.

Si tiene alguna pregunta sobre los límites de cantidad, llame a nuestro administrador del beneficio de farmacia (PBM) a CVS/Caremark al 1-866-443-0935 o a Servicios para participantes al 1-855-462-3167. El número de TTY para las personas con problemas auditivos es 711. Servicios para participantes se encuentra disponible de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana.

Lista de aprobación para autorización previa para 2019: Inglés


Determinados medicamentos requieren de la autorización de Elderplan FIDA Total Care antes de que usted obtenga sus medicamentos con receta. Haga clic en el vínculo Lista de requisitos para la aprobación previa para consultar si usted reúne los requisitos para recibir autorización para su medicamento. También puede ir al formulario de búsqueda para consultar si su medicamento requiere autorización previa.

Si tiene alguna pregunta sobre autorizaciones previas, llame al administrador del beneficio de farmacia (PBM) a CVS/caremark al 1-866-443-0935, a Servicios para participantes al 1-855-462-3167 o al número de TTY 711 para personas con problemas auditivos, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana.

Lista para tratamiento escalonado para 2019: Inglés


El tratamiento escalonado es una parte fundamental de nuestro programa de autorización previa que nos permite ayudar a su médico a brindarle un tratamiento adecuado y asequible con medicamentos. Es posible que deba probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su médico considera que el primer medicamento no es adecuado para usted, entonces, cubriremos el segundo. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B tratan su afección médica, Elderplan puede no cubrir el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no le da resultado, entonces Elderplan cubrirá el medicamento B. Haga clic en la Lista de aprobación para tratamiento escalonado para consultar si su medicamento requiere tratamiento escalonado. También puede ir al formulario de búsqueda para consultar si su medicamento requiere tratamiento escalonado.

Si tiene alguna pregunta sobre el tratamiento escalonado, llame a nuestro administrador del beneficio de farmacia (PBM) a CVS/caremark al 1-866-443-0935 o a Servicios para participantes al 1-855-462-3167. El número de TTY para las personas con problemas auditivos es 711. Servicios para participantes se encuentra disponible de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana.

Proceso de transición de la Parte D de Elderplan

Como participante nuevo o continuo de Elderplan FIDA Total Care, es posible que esté tomando medicamentos que no están incluidos en nuestra Lista de medicamentos  (formulario) o que están sujetos a los requisitos o las limitaciones de administración de utilización, como se describe anteriormente. En determinadas circunstancias, Elderplan FIDA Total Care permitirá un suministro temporal por un mes aplicable de un medicamento que no esté en nuestra Lista de medicamentos o que tenga requisitos o limitaciones de administración de utilización.

Durante el tiempo que reciba un suministro temporal de un medicamento, deberá hablar con su médico para analizar sus opciones para cuando se acabe su suministro temporal. Después de que permitamos un suministro temporal por un mes aplicable, por lo general, no pagaremos de nuevo estos medicamentos como parte de nuestra política de transición.

En el caso de un medicamento que esté tomando y que no esté en nuestro formulario, debe hablar con su médico para decidir si el medicamento alternativo de nuestra Lista de medicamentos es adecuado para usted o si debe solicitar una excepción: Inglés | Español (un tipo de determinación de cobertura) para obtener cobertura para el medicamento. Consulte la sección que se denomina “What is an exception?” (¿Qué es una excepción?) de su Manual para los participantes para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción. También puede comunicarse con Servicios para participantes al teléfono y en el horario que se indican más abajo.

Tenga en cuenta que nuestra política de transición se aplica únicamente a aquellos medicamentos que se incluyen como “medicamentos de la Parte D” y que se adquieren en una farmacia de la red. La política de transición no puede utilizarse para comprar un medicamento que no sea de la Parte D o que se adquiera en una farmacia fuera de la red, a menos que usted reúna los requisitos para tener acceso a farmacias fuera de la red.

Para obtener información adicional sobre el proceso de transición, llame a Servicios para participantes al 1-855-462-3167, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Elderplan FIDA Total Care le enviará un aviso por escrito, en un plazo de tres (3) días hábiles a partir de la fecha de la receta de transición, en el que se le explicará lo siguiente:

  • Que el suministro de transición es temporal y es posible que no se resurta, a menos que se solicite y se apruebe una determinación de cobertura.
  • Procedimientos para solicitar una determinación de cobertura, incluida una excepción al formulario.
  • Cómo trabajar con Elderplan FIDA Total Care y su médico para identificar medicamentos alternativos adecuados que figuren en la Lista de medicamentos (formulario).
  • Su derecho a solicitar una determinación de cobertura, que incluye una excepción al formulario, los plazos para manejar la determinación de cobertura y su derecho a solicitar una apelación.

Nuevos participantes de Elderplan FIDA Total Care

Como participante nuevo de Elderplan FIDA Total Care, es posible que actualmente esté tomando medicamentos que no estén en el formulario de Elderplan FIDA Total Care o que estén en el formulario con requisitos o limitaciones de administración de utilización. En dichos casos, en cualquier momento durante sus primeros 90 días en el plan como participante nuevo, es posible que reúna los requisitos para recibir un suministro de transición para hasta 30 días del medicamento cuando acuda a una farmacia de la red.

Si recibe un suministro de transición para 30 días, debe hablar con su médico para solicitar una determinación de cobertura para el medicamento antes de terminar el suministro de transición. Su médico tendrá que aceptar los criterios de administración de utilización del medicamento o cambiar a un medicamento alternativo adecuado que esté cubierto en el formulario. Si no hay medicamentos alternativos adecuados en el formulario, usted o su médico pueden solicitar una excepción al formulario.Si se aprueba la determinación de cobertura, usted podrá recibir el medicamento que está tomando durante un período específico.

Participantes continuos de Elderplan FIDA Total Care

Como participante continuo de Elderplan FIDA Total Care anualmente, usted recibirá un Aviso anual de cambios (ANOC) antes del 30 de septiembre. Es posible que note que un medicamento que toma actualmente no está en el nuevo formulario, o que el medicamento tenga nuevas normas de administración de utilización el próximo año. Si esto sucede, debe hablar con su médico para solicitar una determinación de cobertura. Su médico tendrá que aceptar los criterios de administración de utilización del medicamento o cambiar a un medicamento alternativo adecuado que esté cubierto en el formulario.

 

Si no hay medicamentos alternativos adecuados en nuestro formulario, usted o su médico pueden solicitar una excepción al formulario.Le daremos la posibilidad de solicitar una excepción al formulario por adelantado para el próximo año.Si se aprueba la determinación de cobertura, usted podrá obtener el medicamento que está tomando durante un período específico.

 

Los participantes continuos sujetos a un cambio negativo en el formulario a principios del nuevo año del plan, podrían cumplir los requisitos para recibir una transición para hasta 30 días durante los primeros 90 días si su historial de medicamento determina la elegibilidad para el surtido de transición. Un cambio negativo en el formulario se produce cuando un medicamento de la Parte D tiene nuevas normas de administración de utilización o cuando ya no está en el formulario al comienzo del nuevo año del plan.

 

Para participantes nuevos y continuos, permitiremos varios surtidos para proporcionar un suministro de hasta 30 días como máximo si su receta está extendida para menos. Después de que permitamos un suministro de transición (temporal), por lo general, no pagaremos de nuevo estos medicamentos como parte de nuestra política de transición.

Participantes de Elderplan FIDA Total Care que residen en un centro de atención a largo plazo

Como participante nuevo o continuo de Elderplan FIDA Total Care en un centro de atención a largo plazo, proporcionaremos un suministro para hasta 31 días durante su ventana de transición de 90 días. En el caso de que le expidan una receta por menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionar un suministro para hasta 31 días como máximo. Si ya pasó la ventana de transición, también podría recibir un suministro de emergencia de hasta 31 días (a menos que tenga una receta para menos días). En determinadas circunstancias, como cambio del nivel de atención, también podría reunir los requisitos para recibir un suministro de transición. El suministro de transición para sólidos orales de marca se limita a surtidos para 14 días con excepciones, según lo establecido por los CMS. Después de que permitamos un suministro de transición (temporal), por lo general, no pagaremos de nuevo estos medicamentos como parte de nuestra política de transición.

*Para un medicamento de Medicaid elegible, Elderplan FIDA Total Care le proporcionará un suministro temporal para hasta un máximo de 90 días durante su ventana de transición de 90 días.

Modelo de carta de transición de la Parte D
2019: Inglés | Español

¿Tiene preguntas? Llame a Elderplan hoy mismo.

1-855-462-3167

[TTY: 711]

para personas con problemas auditivos

Horario de atención:
De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana

Elderplan FIDA Total Care
está disponible en los condados de Bronx, Kings, New York, Queens, Richmond y Nassau.