Glosario

Atención ambulatoria: todos los tipos de servicios de atención de la salud que se brindan de manera ambulatoria, a diferencia de los servicios que se brindan en el hogar o a personas que están hospitalizadas.

Apelación: una apelación es un tipo especial de queja que usted presenta si no está de acuerdo con la determinación de denegarle una solicitud de servicios de atención médica o medicamentos con receta, o los pagos de servicios o medicamentos con receta que ya ha recibido. También puede presentar una queja si no está de acuerdo con una determinación de interrumpir los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si nuestro plan no paga un medicamento, artículo o servicio que usted cree que debería poder recibir. Consulte la sección Cómo presentar una apelación para obtener más información sobre las apelaciones, incluso sobre el proceso de presentación de una apelación.

Beneficiario: persona que participa en el programa federal de Medicare.

Beneficios: servicios cubiertos, tal como se define en el contrato o en la póliza.

Asesor de beneficios: un representante que ayuda por teléfono a los miembros con la inscripción en un plan de Elderplan.

Capitación: pago por miembro y por mes (per-Member, per-Month, PMPM) que se efectúa a un proveedor de atención médica o a un plan de salud por cada miembro inscrito, sin importar cuánta atención necesite el miembro.

Administrador de atención: enfermero, médico o trabajador social que trabajan con pacientes, proveedores y aseguradores para coordinar todos los servicios que se consideren necesarios a fin de brindarle al paciente un plan de atención médica adecuado y médicamente necesario.

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS): la agencia federal que supervisa todos los aspectos financieros y de regulación del programa de Medicare, incluso Medicare Advantage y los planes de la Parte D.

Coordinación de beneficios (Coordination of Benefits, COB): término que se emplea cuando un miembro tiene cobertura médica que proviene de dos fuentes diferentes y ambas partes comparten el costo. El Departamento de COB se encarga de todos los asuntos relacionados con el seguro.

Coseguro: la parte de la factura o el monto que usted (el miembro) debe pagar según el contrato. Por ejemplo, un coseguro del 25% para medicamentos especializados del Nivel 4 significa que usted paga el 25% del costo de ese medicamento y Elderplan paga el 75% restante.

Copago: monto que paga al momento de recibir los servicios médicos de acuerdo con Elderplan. Por ejemplo, un copago de $0 para consultar a su médico habitual significa que no paga nada.

Cobertura: los servicios o beneficios brindados.

Representante de Servicio al cliente (Customer Service Representative, CSR): persona cuya responsabilidad principal es responder las preguntas o resolver los problemas que los miembros, médicos y beneficiarios interesados en Medicare tengan respecto de Elderplan.

Deducible: monto de dinero específico que un miembro debe pagar antes de que comiencen sus beneficios del seguro. Por lo general, se expresa como un monto “anual”. En muchos planes de Medicare con fines de lucro, esto significa que usted deberá pagar gastos de su bolsillo antes de que comience la cobertura.

Doble elegibilidad: personas que reúnen los requisitos tanto para Medicare como para Medicaid.

Fecha de entrada en vigencia de la inscripción: la fecha que aparece en la tarjeta de identificación de Elderplan es la fecha en la que comienza la membresía en Elderplan. La fecha de entrada en vigencia siempre es el primer día del mes.

Afección médica de emergencia: afección médica que se manifiesta a través de síntomas agudos de una intensidad tal (incluye dolor agudo) que una persona común y prudente, con un conocimiento promedio sobre salud y medicina, podría prever razonablemente que la falta de atención médica inmediata podría resultar en 1) un grave peligro para la salud de la persona (o, en el caso de una mujer embarazada, para su salud y la del feto); 2) un grave deterioro de las funciones corporales; o 3) una grave disfunción de un órgano o una parte del cuerpo.

Servicios de emergencia: servicios cubiertos que son 1) brindados por un proveedor calificado para prestar servicios de emergencia; y 2) necesarios para evaluar o estabilizar una afección médica de emergencia.

Exclusión: un servicio de atención médica o un medicamento que no se reembolsa por medio de un plan de seguros o una HMO (por ejemplo, cirugía estética opcional, etc.).

Pago por servicio (Fee-for-Service, FFS): sistema de pago mediante el cual los médicos, hospitales y otros proveedores reciben el pago de un monto específico por cada servicio prestado según se lo describa en una reclamación de pago.

Formulario: lista de los medicamentos cubiertos proporcionados por el plan.

Grupo médico: una asociación formal de un grupo de médicos que, por lo general, comparte el espacio y el equipo, y brinda servicios de apoyo.

Educación sobre salud: un proceso o un programa educativo diseñado con el fin de mejorar y mantener la salud.

Seguro de salud: término que se emplea para describir todos los tipos de seguro que cubren o reembolsan los costos de los servicios de atención médica.

Organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO): planes de salud que tienen un contrato con grupos médicos para brindarles a sus inscritos una variedad completa de servicios de atención de la salud por un cargo fijo preestablecido.

Hospicio: una organización o agencia certificada por Medicare que está comprometida principalmente a brindar alivio del dolor, control de síntomas y servicios de apoyo a aquellas personas que padecen una enfermedad terminal y a sus familias.

Servicios para pacientes internados: tratamiento que recibe un paciente cuando se encuentra hospitalizado.

Asociación de médicos independientes (Independent Practice Association, IPA): esta asociación tiene un contrato con grupos de médicos independientes que trabajan en sus propios consultorios. Estos profesionales independientes tienen un contrato con una HMO para brindarles servicios a los inscritos, pero, a menudo, atienden pacientes de otras HMO y pacientes de organizaciones que no son HMO.

Período cerrado: período durante el cual los beneficiarios de Medicare no pueden cambiar de plan. La duración y las fechas del período “cerrado” pueden variar según la elegibilidad y las necesidades especiales.

Cerrado: para los planes HMO que tienen un contrato con Medicare, este término, generalmente, hace referencia al hecho de que los inscritos deben usar proveedores de la red, salvo en situaciones de emergencia o urgencia, o para servicios de diálisis fuera del área.

Subsidio por bajos ingresos (Low Income Subsidy, LIS): es posible que los beneficiarios de Medicare que tienen ingresos y recursos limitados reúnan los requisitos para la Ayuda adicional para pagar los costos de los medicamentos con receta. Este subsidio por bajos ingresos de Medicare brinda asistencia financiera a los beneficiarios que tienen ingresos y recursos limitados. Todas las personas que reúnan los requisitos para recibir este subsidio por bajos ingresos no tendrán un período sin cobertura y obtendrán ayuda para pagar las primas mensuales, los deducibles anuales y los copagos y los coseguros de los medicamentos con receta.

Plan de atención administrada a largo plazo: plan diseñado para las personas con doble elegibilidad que tienen necesidades a largo plazo y prefieren vivir en su propio hogar, pero que necesitan ayuda con las actividades diarias relacionadas con la salud.

Medicaid: programa conjunto federal y estatal que brinda seguro de salud a las personas cuyos ingresos y recursos están por debajo de un determinado límite.

Plan Medicaid Advantage: un plan para aquellas personas que tienen tanto Medicare como Medicaid.

Spenddown (responsabilidad económica del paciente)/excedente de Medicaid: cantidad de ingreso que New York State Medicaid o la Administración de Recursos Humanos (Human Resources Administration, HRA) de la ciudad de New York determinan que una persona puede tener que pagar mensualmente para cumplir con los requisitos de elegibilidad de Medicaid a fin de continuar con la cobertura de Medicaid. Si la HRA determina que los inscritos incurrieron en excedentes, HomeFirst debe facturar a esos inscritos los cargos excedentes.

Necesidad médica: se refiere a los servicios cubiertos que son necesarios para prevenir, diagnosticar, corregir o curar afecciones que causan sufrimiento agudo, ponen en peligro la vida, provocan enfermedad o debilidad, interfieren en la capacidad de una persona para desenvolverse en sus actividades normales o pueden provocar una discapacidad significativa.

Medicare: programa de seguros de salud del Gobierno federal establecido según el título XVIII de la Ley del Seguro Social. Medicare tiene tres (3) partes: la Parte A (seguro hospitalario), la Parte B (seguro médico) y la Parte D (cobertura de medicamentos con receta).

Medicare Advantage: programa de Medicare que le brinda más opciones entre los planes de salud. Toda persona que tenga la Parte A y B de Medicare reúne los requisitos, excepto aquellos que sufran de enfermedad renal terminal.

Organización de Medicare Advantage: organización pública o privada autorizada por el Estado como una entidad que asume riesgos y que tiene un contrato con los CMS para prestar servicios cubiertos. Las organizaciones Medicare Advantage pueden ofrecer uno o más planes Medicare Advantage. Elderplan es una organización de Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare.

Plan Medicare Advantage: un plan de salud, como un plan de atención administrada de Medicare o un plan privado de pago por servicio, ofrecido por una compañía privada y aprobado por Medicare. Una alternativa al plan Original Medicare.

Plan de medicamentos con receta de Medicare Advantage (Medicare Advantage Prescription Drug, MA-PD): un plan Medicare Advantage, como Elderplan, que incluye el beneficio de cobertura de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare. Con Elderplan, esto significa que usted obtiene TODAS las partes de Medicare, además de la cobertura para medicamentos con receta, y mucho más. Toda persona que tenga la Parte A y B de Medicare reúne los requisitos, excepto aquellos que sufran de enfermedad renal terminal.

Opciones de Medicare: hace referencia a la posibilidad que tienen los beneficiarios de elegir entre varias alternativas a la opción de Original Medicare.

Seguro complementario de Medicare (o Medigap): seguro de salud privado que paga determinados costos que un plan de Medicare con pago por servicio no cubre, como los coseguros y los deducibles de Medicare.

Plan MLTC (para los miembros de HomeFirst): en el caso de las personas aseguradas por New York State Medicaid, un plan MLTC se define de la siguiente manera: plan disponible para los beneficiarios de Medicaid que brinda servicios de atención a largo plazo y de atención de la salud a los adultos que padecen enfermedades crónicas o que tienen discapacidades con el fin de satisfacer mejor sus necesidades y evitar o demorar la colocación en un hogar de convalecencia. (El glosario de EP establece que el plan MLTC es para las personas con “doble elegibilidad”). Los servicios incluyen, entre otros, atención de la salud en el hogar, atención de enfermería, fisioterapia, terapia ocupacional, patología del habla y servicios ambulatorios y complementarios, como equipos y suministros médicos y odontológicos, podiatría, optometría, terapia respiratoria, transporte médico y atención diurna social. Los inscritos reciben servicios hospitalarios para pacientes internados y servicios de parte de sus médicos de atención primaria utilizando sus tarjetas de Medicaid o Medicare.

Grupo de varios especialistas: médicos que se dedican a distintas especialidades y que trabajan juntos en un entorno grupal.

Red: grupo de proveedores de atención médica que tiene un contrato con Elderplan y que tiene licencia o está certificado por Medicare con el objetivo de prestar servicios de atención médica. Por lo general, los miembros deben recibir los servicios de rutina dentro de la red designada para que Elderplan los cubra.

Red (para los miembros de HomeFirst): en el contrato del plan MLTC, una “red” se define como los proveedores contratados por un plan MLTC para brindar servicios cubiertos. Sin embargo, según Medicaid y el contrato del plan MLTC, no es necesario que un proveedor de la red “tenga licencia o esté certificado por Medicare”, conforme a lo que se define en el glosario de EP.

Fuera del área: fuera del área geográfica definida como área de servicio del plan.

Servicios para pacientes externos: tratamiento ambulatorio en un hospital, una clínica o un dispensario.

Medicamentos de venta libre (OTC): medicamentos que puede comprar en una farmacia o tienda sin una receta médica o una orden de su médico. Entre los ejemplos se incluyen medicamentos para el resfrío, para el dolor de estómago o analgésicos.

Programa de valor agregado para productos de venta libre (Over the Counter, OTC): programa de medicamentos sin receta que ofrece la posibilidad de comprar productos de uso diario con una tarjeta de débito en tiendas minoristas autorizadas. El período de beneficios puede ser un mes o un trimestre según el plan. El beneficio no se transfiere de un trimestre a otro o de un mes a otro según el plan.

Prima del plan: pago mensual o trimestral que se efectúa a una organización de atención médica y que le da a usted el derecho a recibir los servicios cubiertos. Sin embargo, una organización de Medicare Advantage no está obligada a cobrarle la prima del plan. Consulte el Resumen de beneficios (Summary of Benefits, SOB) para obtener detalles sobre la prima de su plan. A fin de reunir los requisitos para recibir nuestros servicios, el beneficiario debe continuar pagando la prima mensual de la Parte B de Medicare y, si corresponde, las primas de la Parte A de Medicare.

Punto de servicio (Point of Service, POS): un plan Medicare Advantage que ofrece la posibilidad de optar por proveedores fuera de la red para recibir tratamiento de alguno de los servicios cubiertos. El miembro tiene la libertad de consultar al especialista que elija sin consultar primero a su médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP). Se aplican costos compartidos más altos.

Organización de proveedores preferidos (Preferred Provider Organization, PPO): organización de atención administrada en la que usted consulta a médicos, hospitales y proveedores que pertenecen a la red. Puede consultar a médicos, hospitales y proveedores fuera de la red por un costo adicional.

Atención preventiva: enfoque a la atención médica que pone de relieve la importancia de tratar las afecciones leves antes de que se conviertan en afecciones graves que puedan resultar muy costosas. Las medidas de atención preventiva incluyen exámenes de diagnóstico (por ejemplo, pruebas de Papanicolaou), inmunizaciones y mucho más.

Médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP): estos médicos les brindan a sus pacientes una variedad completa de servicios básicos de atención de la salud. Los planes de salud reconocen a los médicos de cabecera, los pediatras, los médicos de familia y los internistas como médicos de atención primaria y algunos planes, como Elderplan, incluyen en esta categoría a los obstetras y los ginecólogos.

Posible miembro: persona que reúne los requisitos para inscribirse en Elderplan.

Posible “miembro” (para los miembros de HomeFirst): el contrato del plan MLTC de 2011 cambió la palabra “miembro” por “inscrito.”

Beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): persona que reúne los requisitos para Medicare y para los beneficios parciales de New York State Medicaid.

Beneficiario calificado de Medicare Plus (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): persona que reúne los requisitos para Medicare y para los beneficios totales de New York State Medicaid (algunas veces denominados QMB Plus o QMB Medicaid).

Remisión: permiso por escrito de su médico de atención primaria que le permite consultar a un determinado especialista o recibir ciertos servicios cubiertos. Con Elderplan, usted puede consultar a un especialista sin tener una remisión.

Autorización de un servicio: revisión por parte de HomeFirst para determinar si los servicios de atención médica que se han brindado, se están brindando o que el inscrito solicita son medicamente necesarios.

Plan de necesidades especiales (Special Needs Plan, SNP): un SNP es un plan de salud de Medicare especializado diseñado para ofrecerles cobertura a las personas que tienen necesidades especiales. Estas personas se pueden dividir en tres categorías: 1) personas institucionalizadas, 2) personas con doble elegibilidad o 3) personas que tienen afecciones crónicas graves o incapacitantes.

Especialista: médico que brinda servicios de atención médica para una enfermedad o parte del cuerpo específicas. Por ejemplo, oncólogos (tratan pacientes que padecen cáncer), cardiólogos (tratan afecciones del corazón) y ortopedistas (tratan afecciones óseas).

Atención de urgencia: la atención de urgencia es necesaria cuando su afección médica no lo pone en grave peligro, pero podría empeorar, por lo que se necesita atención de inmediato. Si se encuentra en el área de servicio de Elderplan y necesita atención de urgencia, llame a su PCP.

Atención de urgencia (para los miembros de HomeFirst): definición según el Manual para los miembros de HF: una necesidad de atención de urgencia es una enfermedad o un problema médico que necesite atención de su médico o de otro proveedor de atención médica antes de su próxima consulta médica de rutina.

Por lo general, la atención de urgencia se brinda cuando se encuentra fuera del área de servicio de Elderplan. Para recibir atención de urgencia puede acudir a una clínica sin cita previa o al consultorio habitual del médico. No debe pagar el copago en caso de ser internado en el hospital en el plazo de un día por la misma afección médica.

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